事故！一水泥厂发生事故1人死亡！死亡原因让人吃惊！

事故！一水泥厂发生事故1人死亡！死亡原因让人吃惊！三夫户外网上商城 日前，南山镇三鹿水泥有限公司“4·10”高处坠落事故调查组发布了《 南山镇三鹿水泥有限公司“4·10”高处坠落事故调查报告》称：2020 年 4 月 10 日，位于三水区南山镇的佛山市三水区三

日前，南山镇三鹿水泥有限公司“4·10”高处坠落事故调查组发布了《 南山镇三鹿水泥有限公司“4·10”高处坠落事故调查报告》称：2020 年 4 月 10 日，位于三水区南山镇的佛山市三水区三鹿水泥有限公司发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，事故未造成直接经济损失。

事故调查组经现场勘查、调查询问和技术分析，认定南山镇三鹿水泥有限公司“4·10”高处坠落事故的原因是：死者陈瑞南 个人安全生产意识淡薄，违反公司管理制度和工作纪律要求，在没有做好安全防护措施情况下自行爬上顶棚并在顶棚行走，踩踏顶棚破损后直接坠落至平台，造成事故发生。其 对本次事故的发生负有责任。报告原文如下：

南山镇三鹿水泥有限公司“4·10”

高处坠落事故调查报告

2020 年 4 月 10 日，位于三水区南山镇的佛山市三水区 三鹿水泥有限公司发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。为全面调查事故发生的原因，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（第 493 号令）和佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19 号）规定，成立由区纪委监委、区应急管理局、市公安局三水分局、区人力资源社保局、区总工会、南山镇政府等单位有关人员组成的南山镇三鹿水泥有限公司“4·10”高处坠落事故调查组。调查组通过调查取证， 查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、企业基本情况

佛山市三水区三鹿水泥有限公司（下称三鹿公司）:该公司成立于 1999 年 10 月 19 日，法定代表人：叶国雄，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：914406******，经营范围：生产、销售：水泥。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

二、事故发生经过和善后处理情况

(一)事故发生经过

2020 年 4 月 10 日 15 时，三鹿公司粉磨车间主任彭达荣与陈瑞南 完成五楼楼顶碎砖石屑清理工作后，两人一起下到三楼后就分开了，此时陈瑞南已完成当天安排的工作任务， 半个小时后彭达荣去找陈瑞南，但不见陈瑞南踪影，呼叫也没有回应，于是彭达荣在车间四处寻找陈瑞南，在寻找过程中发现车间顶棚较平时出现了一个明显的窟窿，彭达荣去到窟窿正下方平台处，见到陈瑞南趴在平台上，已经不省人事。

(二)事故救援情况

事故发生后，彭达荣立即电话通知厂长谢伟坚，后谢伟坚和总经理叶桂强两人赶到现场，并拨打了 120 请求救助，

同时通知了陈瑞南家属并报告了 110 和镇政府。医护人员到达现场后确认陈瑞南经抢救无效已经死亡。

（三）采取的措施

接到事故报告后，区有关部门、南山镇政府高度重视， 应急、公安等部门工作人员及时赶赴现场了解相关情况，并迅速组织人员开展事故调查和善后处理工作。南山安监分局对三鹿公司下达了《现场处理措施决定书》，责令三鹿公司立即停止现场作业并围蔽事故现场，要求按照“四不放过” 原则，查清事故原因，落实企业主体责任，在调查完毕后提供复工申请并经复查合格方可复工。

（四）善后处理情况

经事故调查组协调处置，三鹿公司已和死者家属签订了相关赔偿协议，妥善完成善后处理各项工作，事故未造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）南山镇三鹿水泥有限公司“4·10”高处坠落事 故造成 1 人死亡，人员情况如下：死者：陈瑞南，男，汉族，出生日期：1959 年 3 月 29 日，住址：广东省佛山市三水区大塘镇******，身份证号码：440621195903******。

（二）本次事故未造成直接经济损失。

四、事故调查情况

（一）事故现场勘查情况

事故现场为三鹿公司粉磨车间铁皮棚顶，棚顶紧靠厂房建筑物外立面，比厂房第三层楼面高出约 1 米，通过第三层墙面通风口可攀爬到棚顶，棚顶离坠落平台高度接近 10 米。该铁皮棚顶只起防日晒雨淋的作用，不做其它用途，日常也不安排人员到棚顶作业，棚面维修更换都是安排外包作业。

（二）档案资料调查情况

经查阅三鹿公司安全生产档案资料，确认以下情况：1. 三鹿公司有建立安全生产责任制，有设置安全生产管理机构并且管理人员持证上岗；2.三鹿公司有制定安全生产规章制度和操作规程，有制定年度安全生产教育和培训计划并组织实施；3.三鹿公司有制定安全生产投入计划并组织实施，每月有开展生产安全隐患排查治理工作；4.三鹿公司有制定应急救援演练计划并组织实施；5.三鹿公司有对陈瑞南开展三级安全生产教育培训，双方有签订劳动协议；6.三鹿公司每季度有召开员工安全教育会议，记录显示陈瑞南均有参会；7.三鹿公司于 2020 年 2 月份按要求开展了春节后复产复工“三个一”准备工作。

（三）人员询问情况

经对三鹿公司总经理叶桂强、厂长谢伟坚、安全管理人员钟耀添、粉磨车间主任彭达荣等人进行询问调查，了解到以下情况：1.陈瑞南日常工作岗位性质不需要到顶棚作业， 事发当日三鹿公司也并未安排陈瑞南去顶棚进行任何作业；2.事发前彭达荣与陈瑞南从五楼下来分开后，陈瑞南已完成当日工作任务，无人知晓陈瑞南的去向；3.三鹿公司日常有对员工强调工作纪律，上班时间不能从事与工作无关事情，不能偷懒闲逛。以上情况被询问人确认属实。

五、事故发生的原因及事故性质

(一)事故原因

事故调查组经现场勘查、调查询问和技术分析，认定南山镇三鹿水泥有限公司“4·10”高处坠落事故的原因是： 陈瑞南个人安全生产意识淡薄，违反公司管理制度和工作纪律要求，在没有做好安全防护措施情况下自行爬上顶棚并在顶棚行走，踩踏顶棚破损后直接坠落至平台，造成事故发生。

(二)事故性质

根据调查情况，事故调查组认定，南山镇三鹿水泥有限公司“4·10”高处坠落事故属于一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任的认定

陈瑞南在接受过三鹿公司安全生产教育培训的前提下， 在完成当日安排的工作之余，自行爬上顶棚行走并踩踏顶棚破损至坠落。违反了三鹿公司管理制度规定和工作纪律要 求，对本次事故的发生负有责任。

（二）处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院 493 号令)等法律法规的规定， 对事故相关责任者处理建议如下：责任人陈瑞南已经死亡，不再予以追究。

七、事故防范及整改措施

南山镇三鹿水泥有限公司“4·10”高处坠落事故，暴 出在当前安全生产形势严峻情况下，仍有部分从业人员未能提高安全生产意识。属地监管部门、辖区内相关企业要吸取事故教训，采取有力措施，严防类似事故发生。

（一）召开事故通报会，加强宣教力度。

南山镇政府要严格落实属地监管责任，组织辖区相关企业召开生产安全事故通报会，通过通报事故情况，总结经验教训，督促企业加强生产经营现场的安全管理，进一步落实企业安全生产主体责任。

（二）深入开展安全生产隐患排查治理工作

南山镇政府要督促辖区内企业进一步细化安全生产管 理措施，按照“全覆盖”的原则深入开展安全生产事故隐患排查治理工作，企业安全管理人员要针对行业、岗位不同的特点及突出问题，提高排查治理频次，避免类似事故发生。

（三）约谈事故企业，加强企业自身管理

南山镇政府要约谈三鹿公司主要负责人，督促其加强、完善安全生产管理工作，尤其是加强现场安全生产管理；针对岗位存在的安全风险隐患进行安全交底教育，确保人员严格按照岗位安全生产操作规程进行作业。

南山镇三鹿水泥有限公司

“4·10”高处坠落事故调查组

2020 年 5 月 26 日

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