国家医保局：2020年打击骗保追回资金超223亿元

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2020年医疗保障事业发展统计快报

2020年，全国医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照党中央、国务院决策部署，坚持以人民为中心，奋发进取，攻坚克难，统筹疫情防控和医保高质量发展,扎实做好“六稳”工作，全面落实“六保”任务，医疗保障制度运行平稳，基金安全可持续，医疗保障改革发展取得显著成效。

一、基本医疗保险

（一）参保人员情况

截至2020年底，全口径基本医疗保险参保人数达136100万人[1]，参保覆盖面稳定在95%以上。其中参加职工基本医疗保险人数34423万人，比上年同期增加1498万人，增幅4.6%；在参加职工基本医疗保险人数中，在职职工25398万人，退休职工9025万人，分别比上年末增加1174万人和324万人。参加城乡居民基本医疗保险人数101677万人，比上年减少806万人，降幅0.8%。

（二）基金收支情况

全年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为24638.61亿元、20949.26亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存31373.38亿元[2]。

全年职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入15624.61亿元，同比下降1.4%[3]；其中，征缴收入（含生育保险）14796.47亿元。基金（含生育保险）支出12833.99亿元，同比增长1.3%。职工基本医疗保险基金（含生育保险）年末累计结存25323.51亿元，其中统筹基金累计结存15396.56亿元，个人账户累计结存9926.95亿元[4]。

全年城乡居民基本医疗保险基金收入9014.01亿元，同比增长5.1%；支出8115.27亿元,同比下降0.9%。年末累计结存6049.88亿元。

二、生育保险

全年生育保险参保人数23546万人，比上年底增加2129万人，增幅9.9%。生育保险待遇支出902.75亿元，同比增长1.8%。

三、医保扶贫

为决战决胜医疗保障脱贫攻坚战，2020年累计资助7837.2万贫困人口（含动态调出）参加基本医疗保险，资助参保缴费支出140.2亿元，人均资助178.9元，参保率稳定在99.9%以上。各项医保扶贫政策累计惠及贫困人口就医1.8亿人次，减轻贫困人口医疗费用负担1188.3亿元。

2020年中央财政投入医疗救助补助资金260亿元，比去年增长6%，另外安排40亿元补助资金专门用于提高“三区三州”等深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平，安排15亿元特殊转移支付医疗救助补助资金。

四、医保药品目录

2020年国家医保药品目录调整后，共新增119种药品进入目录，另有29种原目录内药品被调出目录。调整后的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》内药品总数为2800种，其中西药1426种，中成药1374种。目录内中药饮片未作调整，仍为892种。

五、药品采购

2020年，全国通过省级药品集中采购平台网采订单总金额初步统计为9312亿元，比2019年下降601亿元。其中，西药（化学药品及生物制品）7521亿元，中成药1791亿元，分别比2019年下降594亿元和7亿元。医保目录内药品在网采订单总金额中占比86.5%，金额为8052亿元。

2020年，国家组织开展第二批、第三批药品集中带量采购，共覆盖87个品种，中选产品平均降价53%；开展国家组织冠脉支架集中带量采购，中选价格从均价1.3万元左右下降至700元左右。同时，各省普遍以独立或联盟方式开展药品、医用耗材集中带量采购，涉及229种药品、19类医用耗材。

六、医保支付改革

持续推进支付方式改革，在30个城市开展DRG[5]付费国家试点工作,30个试点城市全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段；中期确定了71个城市开展区域点数法总额预算和DIP[6]付费试点工作。

七、跨省异地就医直接结算

截至2020年底，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为4.44万家，比2019年底增加1.68万家，增长60.87%。国家平台累计直接结算724.83万人次，涉及医疗总费用1759亿元，医保基金支付1038.43亿元。

门诊费用直接结算试点工作稳妥推进，京津冀、长三角和西南5省（区、市）等12个先行试点省份开通联网定点医疗机构1.02万家，联网定点药店1.18万家，门诊费用跨省累计直接结算302万人次，涉及医疗总费用7.46亿元，医保基金支付4.29亿元。

八、医疗保障基金监管

会同有关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，各地共检查定点医药机构62.74万家，查处违法违规违约机构40.07万家，其中解除医保协议6008家、行政罚款5457家、移交司法机关286家。各地共查处参保人员2.61万人，暂停医保卡结算3162人，移交司法机关2062人。2020年专项治理实施期间，共追回医保资金223.11亿元。

九、疫情防控和减征缓缴

为减轻企业负担，支持复工复产，阶段性减半征收职工医保单位缴费，2-7月份为975万家参保单位累计减征1649亿元，其中为企业减征超1500亿元。为全力做好疫情防控工作，各地医保部门向新冠肺炎患者定点收治机构预拨专项资金194亿元，全年累计结算新冠肺炎患者医疗费用28.4亿元，其中，医保基金支付16.3亿元。

注释：

[1] 相关数据均为2020年1-12月各省市上报统计快报汇总数据。部分数据因四舍五入，总计与分项合计略有差异。

[2] 基金累计结存为快报时点数，受政策等因素影响，2020年期初结余有微调，下同。

[3] 受阶段性减半征收职工医保单位缴费影响，职工医保收入同比下降。

[4] 个人账户累计结存为职工基本医疗保险制度建立以来，截至2020年末个人账户结存的累计金额。

[5] 按疾病诊断相关分组付费。

[6] 按病种组合分值付费。