张曦教授：CAR-T改造路在何方，临床需求指明方向

张曦教授：CAR-T改造路在何方，临床需求指明方向王宝强的电视剧 嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞治疗术是当今血液性肿瘤疾病治疗中的热点技术，虽然也有不少学者致力于推广CAR-T在实体瘤上的应用，但目前为止，整个CAR-T领域，对血液系统肿瘤的研究仍然占据着半壁江山。

嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞治疗术是当今血液性肿瘤疾病治疗中的热点技术，虽然也有不少学者致力于推广CAR-T在实体瘤上的应用，但目前为止，整个CAR-T领域，对血液系统肿瘤的研究仍然占据着半壁江山。CAR-T确实在血液性肿瘤的治疗上已经取得了非凡的成就，针对CAR-T结构和功能的改造也从未停止，如何从临床需求出发，研发出性能更加优越的CAR-T细胞，真正解决实际问题？

1月30日，在首届中国血液学科发展大会上，来自陆军军医大学新桥医院血液病医学中心、中国人民解放军血液病中心的张曦教授以“新型CAR-T细胞的研发——与临床需求结合”为题，围绕CAR-T细胞的未来研发发向以及如何更好地与临床结合进行阐述。

CAR-T细胞总体改造思路

CAR-T细胞现如今已经发展出了四代，但应用最广泛的仍然是第二代CAR-T细胞，但无论是第几代CAR-T细胞，改造的总体思路和方法是一致的。

张曦教授介绍，CAR的结构可以分为胞外域和胞内域两个部分，胞外域又可以进一步分为固定域、结合域以及linker。对固定域的改造主要是为了减少ADCC作用，防止排异反应的发生，而对结合域的改造则可以改变CAR与靶点结合的亲和力，亲和力增强虽然能够提升对肿瘤细胞的杀伤效果，但与之相应的，毒副反应也会增强，反之，亲和力降低会降低毒副反应，但是杀伤效果却会下降，而对linker结构的改造则是双靶点CAR-T细胞实现的要点。对胞内域的改造则主要是通过改变共刺激分子，提高CAR-T细胞在患者体内的杀伤效果以及续存时间。

图1 CAR-T细胞的结构与改造方向

对第四代CAR-T细胞的改造理念则主要侧重于三个方面，一是分泌细胞因子活化受体的免疫系统，二是活化共刺激受体，封闭抑制受体，三是将肿瘤微环境的抑制信号转化为激活信号。

图2 第四代CAR-T细胞改造思路

而CAR-T细胞研发的另外一个大方向则是开发出“拿来即用”的通用型CAR-T细胞，但通用型CAR-T细胞要想杀伤肿瘤细胞又对宿主的细胞不产生损伤，并且在宿主体内长期续存，还需要克服很多技术上的难点。

Fast CAR-T细胞大大缩短制备时间

张曦教授认为，CAR-T研发和应用除了要拓展适应证、提升安全性之外，还应更好地满足临床需求。比如，怎么让CAR-T细胞能够被尽快制备出来并得到使用？传统的CAR-T细胞制备需要从患者血液中分离T细胞，经过转导CAR和体外扩增培养等步骤，整个过程需要3~4周时间，而通过新的技术手段研发的Fast CAR-T细胞能够将整个CAR-T的制备时间缩短为8天，实际的制备时间仅需1天，剩下的1周为质检时间。

图3 Fast CAR-T制备时间缩短

除了制备时间大大缩短外，Fast CAR-T细胞中含有较多的Tscm（干细胞记忆T细胞）和Tcm（中央记忆性T细胞），这意味着T细胞更加“年轻”，输注到患者体内后，能够在患者体内存在更长的时间，而初步的研究结果也显示，Fast CAR-T细胞和传统CAR-T细胞体外对白血病细胞的杀伤效果相当，而体内杀伤效果则优于传统CAR-T细胞。

张曦教授以一项临床研究为例展示了Fast CAR-T的治疗效果，参加临床试验的23例患者都得到了完全缓解，其中微小残留病灶（MRD）阳性的仅有2例，其余均为阴性。随之而来的，是发生比例更高的细胞因子风暴（CRS），整体的CRS反应发生率高达92.31%。但通过预先处理，尽早使用托珠单抗或小剂量激素，这个问题得到了较好地解决。

通用型CAR-T细胞极具潜能

拿来即用型CAR-T细胞的研发思路除了缩短制备时间外，通用型的CAR-T细胞也是让患者尽快得到治疗的方法之一。张曦教授以靶向CD7分子治疗T细胞急性淋巴细胞白血病的CAR-T细胞产品——GC027为例进行了讲解。CD7分子是一个在多种不同亚群的T细胞泛表达的分子，因此是一个极具潜能的靶点。GC027的T细胞来源于健康供者，经过体外基因修饰表达CAR结构，同时增强了细胞的性能，从而可特异高效地消除肿瘤细胞。GC207已经在初步研究中显示出良好的治疗效果。

CAR-T细胞牵手移植，强强联合

除却从更好地满足临床需求的角度，怎样使CAR-T细胞与现有的临床手段有机结合也是需要解决的问题，比如与造血干细胞移植或靶向治疗相结合。在与移植相结合时，CAR-T细胞既可以用在移植前，也可以用在移植中和移植后，而后两者是目前研究的热点——如果用在移植过程中，有助于降低疾病的复发率，而CAR-T细胞用在移植后，则能够让复发的疾病再次得到缓解，或者预防疾病复发。

图4 CAR-T细胞与移植相结合

研究显示，在移植后使用以CD19为靶点的同种异体CAR-T细胞输注，B细胞恶性肿瘤得到不同程度的缓解，而且未观察到严重的GVHD，证明同种异体CAR-T细胞在治疗移植后复发的使用是安全有效的。

总之，CAR-T细胞治疗术最终还是要服务于临床，真正从临床需求出发，让CAR-T细胞制备更快、使用范围更广、更容易获得是未来的发展方向，相信随着技术的发展，CAR-T细胞治疗将会让更多患者受益。