天使展翼，守护同行：探索医护一体化管理模式

天使展翼，守护同行：探索医护一体化管理模式唐春楼 我国糖尿病患病人数持续保持世界首位，目前中国约有1.1亿糖尿病患者。糖尿病是全身性疾病，由此产生的并发症更是严重影响患者生活质量，因此糖尿病患者的管理质量尤为重要。面对庞大的糖

我国糖尿病患病人数持续保持世界首位，目前中国约有1.1亿糖尿病患者。糖尿病是全身性疾病，由此产生的并发症更是严重影响患者生活质量，因此糖尿病患者的管理质量尤为重要。面对庞大的糖尿病人群，目前各级医院在糖尿病患者管理中仍然存在不少难点。2020年10月30日，“因为懂你 所以伴行·第十届天使展翼全国总决赛”在线上举行，通过比赛形式，分享“医护一体化”管理模式经验。

因地制宜，建立各地特色糖尿病管理模式

安徽医科大学第一附属医院章秋教授指出，《“健康中国2030”规划纲要》把全民科学普及和糖尿病防治提高到国家优先发展的战略水平。糖尿病防治和管理需要医生、护士和患者共同协作，才能切实提高糖尿病患者的教育水平和管理能力。本次“天使展翼”比赛采取了医护合作、共同参赛的形式，突出了建立“医护一体化”管理团队的特色。经过层层比拼，最终重庆市红十字会医院（江北区人民医院）、南通市第一人民医院、中山大学附属第三医院、山东大学齐鲁医院进入全国总决赛，重庆市红十字会医院由田晶医师和晏玫护士长搭档，南通市第一人民医院的代表是王晓华医师和赵丽华护士长，中山大学附属第三医院派出了杨旭斌医师和胡细玲护士长组合，山东大学齐鲁医院由赵汝星医师和郑会珍护士长共同参赛。

我国糖尿病发病率仍然呈现出逐年上升趋势，同时存在大量处于糖尿病前期未被发现的患者。在当前的糖尿病防治与患者管理中，仍有尚未完善之处。各医院根据当地实际情况，查漏补缺，积极运用互联网、大数据、信息化等新手段，建立了各自特色的患者管理方式。

田晶医师和晏玫护士长

重庆市红十字会医院邀请患者共同参与讨论，制定教育方案，加强了患者参与感，在患者出院后采取动态调整措施，开展个体化管理与教育，并且基于“智爱三人行”项目开展科研创新，不断改进糖尿病管理方式。

王晓华医师和赵丽华护士长

南通市第一人民医院致力于改进患者教育模式，展开同伴教育、并发症模式教育等，让患者切实体会到糖尿病管理的必要性，同时积极与其他科室联合，展开糖尿病并发症筛查，结合“智爱三人行”项目在出院后随访中反馈教育效果，潜移默化改变患者血糖管理水平。

杨旭斌医师和胡细玲护士长

中山大学附属第三医院依托互联网+概念，开发电子管理系统，构建医护患三位一体的管理模式，以“接纳期——强化期——巩固期——稳定期”不同行为阶段为抓手，在不同时期采取不同的管理策略，在此过程中完善反馈机制，借助电子系统发现管理漏洞，循序渐进促进患者血糖达标。

赵汝星医师和郑会珍护士长

山东大学齐鲁医院在糖尿病患者管理过程中，医护职责明确，采用随访、门诊咨询、微信群、天使关爱等多样化手段，采用规范化、表格化管理，实施全程健康照护，同时与营养师合作，推出饮食处方，调动患者参与积极性与信心，结合“健康运动操”，在胰岛素治疗和生活方式改善方面同时取得佳绩。

以患者为中心，医护团队协力糖尿病管理

糖尿病的防治与管理需要患者积极参与，因此糖尿病管理方案的制定应该以患者为中心，调动患者积极性。BEYOND研究提示，当患者空腹血糖目标设定在5.6mmol/L以内，患者容易接受，血糖容易达标，而且较为安全，更有利于患者预后。中山大学第一附属医院的李延兵教授表示，年轻、肥胖、无合并症的患者，未看到低血糖或其他不利于严格控制血糖的考虑因素，患者病情会有非常大的逆转机会，建议血糖管理控制目标需更加严格。通过智爱三人行项目，在医护共同共同照护严密的随访指导下，建议制定严格的血糖管理目标。

天津医科大学朱宪彝纪念医院的邢秋玲教授指出，糖尿病管理应以患者为中心，医护合作、目标明确，为患者制定个体化治疗与管理方案，提升患者参与感。在糖尿病患者的治疗中，胰岛素是不可或缺的一环，临床中存在基础胰岛素剂量调整不足、起始剂量低、患者不能按时复诊调整剂量等问题，临床医师需要关注此类问题并积极设法改进。

西安医科大学第一附属医院的李蒙教授认为，患者管理团队的人员架构、分工职责必须清晰明确，糖尿病患者的管理应该设定可以具体量化的目标和评价指标，医护人员在执行中才可以做到有的放矢。

糖尿病的防治与管理在经过多年发展与完善后，随着科学技术的发展，逐步引入信息化管理手段。“智爱三人行”项目建立了糖尿病患者标准化流程，通过规范化的手段提高糖尿病患者的管理水平；以患者为中心，结合数据化、人工智能等手段，协助建立医生、护士、患者三位一体的全新管理模式。天使展翼项目支持方徐旭峰先生表示，我们一直致力于慢病管理，医护患三者联动是非常重要的，其中护士是患者关爱教育整个体系中不可或缺的环节。天使展翼是一场“医护一体化”糖尿病患者解决方案的比拼，也是一场经验分享、思维碰撞的学术宴席，体现出医护患三位一体对糖尿病管理的重要性，能更好地帮助医护开展个性化患者管理工作，同时提升患者自我管理技能，最终促进患者血糖达标，这正是天使展翼活动的意义所在。