精准治疗“加减法” 提高乳腺癌患者生存质量

　　亚洲乳腺癌发病与西方相比具有增长快、年轻化等特点 精准治疗“加减法”提高乳腺癌患者生存质量

　　乳腺癌发病率增长快、年轻化趋势日趋明显，其发病率已位居我国女性恶性肿瘤首位。日前举行的“第十二届天津国际乳腺癌会议暨2019美国临床肿瘤学会海外会场”会议上，大会主席、天津医科大学肿瘤医院乳腺癌防治研究中心常务副主任、乳腺肿瘤三科科主任张瑾教授介绍，亚洲乳腺癌发病与西方相比具有增长快、年轻化等特点，20岁后发病率迅速上升，因此在筛查防控和精准治疗方面也应探寻更具针对性的策略。

　　中国年轻乳腺癌患者较多

　　近年来，中国乳腺癌发病率与死亡率仍呈逐年递增趋势，增长幅度位居世界前列。国家癌症中心公布的数据显示，2014年，全国女性乳腺癌新发病例约27.89万例，占女性全部恶性肿瘤发病的16.51%，发病率为41.82/10万，位居女性恶性肿瘤发病首位，是威胁我国女性健康最主要的恶性肿瘤之一。如何进一步提升患者生存率是当前乳腺癌防控的主要研究任务。

　　与西方国家不同，我国乳腺癌的年轻患者相对较多，诊断的平均年龄是45岁～55岁，较西方女性年轻了10岁～20岁。从年龄分布上看，乳腺癌发病率在20岁后随年龄增长迅速上升，并于55岁年龄组达到高峰，35岁以下年龄段患者约占10%～15%，50岁以下的女性患者约占40%。

　　“我国女性月经初潮早、绝经较晚，与西方国家女性相比经期较长，雌激素在人体内存在时间较长，更有可能诱发乳腺癌。”张瑾介绍，除此之外，生活方式、饮食结构西方化改变、高脂肪高热量食物摄入增加、运动减少、精神压力大、肥胖等，都有可能是乳腺癌发病增长并呈现年轻化趋势的相关因素。

　　由于受到不同易感因素和生活方式的影响，中西方人群的乳腺癌具有不同的生物学特征，这也提示对于亚洲乳腺癌的筛查和治疗方面都应探索不同的策略，而不是盲目采取“一刀切”的方式。

　　乳腺癌早诊率的增加，除了不断受到生活方式和环境因素变化的影响，也与人们日益提高的早诊早治意识有关。癌症的早期预防及高危筛查，是提高治疗效果的关键环节。如果能在乳腺癌的早期阶段发现并进行规范化治疗，患者的5年无病生存率可达95%，II期患者也能达到80%以上。

　　定期影像学检查有助于早期发现

　　此次会议以“乳腺癌的精准诊断与治疗”为主题，汇聚了来自美国、德国、英国、埃及、印度、日本、韩国等国内外乳腺癌领域800余名专家学者，围绕乳腺癌精准医学策略、转化医学、影像诊断、综合治疗、多学科协作等进行学术交流，传递国际乳腺癌学科进展的最新研究成果和发展动态。

　　乳腺癌是与基因突变最具相关性的癌症之一，最常见的遗传基因是BRCA1和BRCA2，这两个基因如果发生变异，女性患乳腺癌的风险最高可增加至80%。因此具有乳腺癌家族史的人群，尤其是有两位以上一级亲属曾患乳腺癌或携带乳腺癌致病性遗传突变的人群，更需要密切关注自身乳腺健康，坚持定期查体。

　　亚洲女性多为脂肪少、腺体多的致密性乳腺，如出现肿块也比较容易通过影像学检查发现。只要关注自身高危因素，做到定期筛查和自检，就有可能实现乳腺癌的早诊早治。

　　肿瘤早期不一定会出现明显症状，单纯靠自检难以及时察觉，要想做到早发现，定期的影像学检查不可或缺。对于没有高危因素的普通女性，25岁后可以每年做1次乳腺超声筛查，每两年做1次乳腺X线筛查；对于45岁以上、具有早发乳腺癌家族史、月经初潮早或停经晚的乳腺癌高危人群，建议每年做1次乳腺X线联合乳腺超声筛查，必要时可以补充乳腺磁共振检查。

　　如果没有条件开展常规体检，就一定要加强自检，一旦发现乳腺肿块、乳头溢液、乳房皮肤改变、出现“酒窝”状凹陷特征以及其他乳腺异常的情况，就应及时去医院做进一步的专业检查。

　　精准治疗的“加”与“减”

　　随着早诊早治理念的广泛传播和医疗技术的不断进步，乳腺癌已成为临床上治疗方法最多、疗效最好的实体肿瘤之一，新的检测技术、治疗方法和方案层出不穷，乳腺癌患者的生存期大幅度延长，进一步提高生活质量则成了当前乳腺癌患者的新需求。

　　对乳腺癌的诊断和手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等系统性的治疗手段进行加减法设计，制定量体裁衣式的精准治疗策略，是当前乳腺癌诊治的新方向。

　　比如在乳腺癌的外科治疗上，从最初的根治术、改良根治术到如今的保乳手术、乳房再造术，手术范围在不断“减小”，在保证治疗效果的同时，也做到了外观和功能的保留，对于提高患者的生活质量、改善术后心理健康起到了重要作用。

　　外科“加减”法的精准变化还体现在对腋窝淋巴结的处理上。过去，乳腺癌的治疗强调所有手术患者都需要行淋巴结清扫术，不可避免地会造成上肢水肿、疼痛、神经损伤、感觉及功能障碍等并发症。而现在可以通过“增加”前哨淋巴结活检术，事先判断前哨淋巴结的受累情况，若前哨淋巴结活检未见明显肿瘤侵犯，可以“减去”腋窝淋巴结清扫。

　　“减法”还体现在乳腺癌的化疗中。根据疾病的分期分型，部分乳腺癌手术前后还需要进行化疗，治疗带来的恶心、呕吐及其他毒副作用始终困扰着乳腺癌患者。如今随着对乳腺癌发生发展机制的深入研究和基因检测技术的进步，针对性地筛选合适的乳腺癌治疗人群成为可能。

　　靶向药物不断问世则让化疗不再是乳腺癌患者延长生存的唯一手段，化疗得以由过去的三药或双药联合化疗，逐渐转变为单药化疗联合靶向治疗。通过精准的诊断与个体化的治疗密切结合，化疗副作用也进一步降低，患者能够获得更长的无病生存期以及更好的生存质量。

　　不同于保乳治疗、前哨淋巴结活检、保腋窝等“减法”，针对受体阳性乳腺癌患者的内分泌治疗更强调做“加法”，通过进一步延长治疗时长、增加辅助药物，都能够改善绝经前受体阳性患者的生存时间，有效降低肿瘤远期复发风险。

　　对治疗“加法”与“减法”的考虑，关键是看治疗对于疾病的控制情况，是否能够有效降低高危患者复发和死亡风险，提高患者的生存获益。例如对于高危、年轻的乳腺癌患者，有可能需要在常规治疗方案基础上增加治疗手段及治疗时间，降低肿瘤复发风险；对于低危、年龄较大、病理学分型预后较好的乳腺癌患者，在治疗充分的前提下最大限度地减少治疗手段，从而减少治疗副作用。

　　张瑾教授介绍，由于受到既往“切得越多越干净”等观念影响，目前我国乳腺癌的保乳率、再造率仅为20%和10%左右，与西方发达国家60%的水平相比仍有不小的差距。

　　同时我国乳腺癌群体特征也有别于西方国家，分子分型的区别导致化疗及靶向治疗药物选择上存在差异。绝经前乳腺癌患者比例较高的特点，则提示更应围绕内分泌治疗来设计临床实验，获得属于亚洲的临床数据，从而更有针对性地提高整体乳腺癌患者的无病生存。

　　朱芸 中国青年报