全国深化医改经验之分级诊疗：体系整合走向纵深 精细操作当见实效

分级诊疗制度建设，在卫生健康改革发展中的地位举足轻重。围绕分级诊疗，当前我国正以构建优质高效医疗卫生服务体系为方向，以医联体、医共体建设为框架，逐项推动改革动作落地。近日，在2019年度全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议上，与会者共同指出，改革既要大刀阔斧，也要精耕细作，在保持改革热情的同时，也要有冷静、有效的推动。

面是铺开了，但要有实质突破

经过近两年改革实践，全国已组建3000余个县域医疗共同体。但县域医共体建设还处于起步阶段，涉及深层次的利益调整，相关政策措施需要在实践中不断探索和完善。

国家卫生健康委体制改革司副司长庄宁指出，权责清单、机构间关系、紧密型的利益驱动机制、医防结合和服务连续、人才柔性流动方式、统一的管理方式、创新监管方式、市级统筹和县级支付方式改革等，都是在县域内探索建立优质高效整合型医疗卫生服务体系所应当直面的改革环节。“改革要把这些关系搞清楚，构建清晰的权责清单，有效调动各方积极性。”

国家卫生健康委医政医管局医疗资源处副处长王莉莉表示，2017年4月国办出台指导意见，明确要建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务责任、利益和管理的共同体。经过发展，我国无论是医联体、县域医共体还是县域紧密型医疗集团，都得到了长足发展，促进了县域内就诊率提升和家庭医生签约服务做实。

从大处着眼，还要有小的考虑

当前，全国所有三级医院都参与到医联体建设当中。“从2009年到2018年相继出台了一系列的医联体的文件，大家对这些文件熟记于心，也转化为了具体的工作。”陕西省人民医院院长高敬龙表示，该院的医联体形式表现为松散型、紧密型、专科联盟等形式，尤其对紧密型医联体，尽可能做到同质化管理，由此甚至带动了人民群众对县政府满意度的提升。“成效的背后也有困惑待解，比如基层单位对医联体工作充满热情，但相关工作其实都是无偿的，这就需要有更明确的顶层设计，实现各单位利益的协同，以维护积极性。”

“政府要做好医联体的区域规划和适度的指令性布局，实现医疗资源的合理分布。”浙江省人民医院党委书记黄东胜总结说，进一步推进医疗卫生服务体系整合，大的方面还须“政府在分级诊疗当中积极的全程指导、参与、推动”，小的方面也“要统一ICD编码，统一手术级别分类标准，制定标准化诊疗规范，科学设置不同等级医疗机构的病种目录”，同步出力，顺畅整合路径。

新疆维吾尔自治区人民医院在新疆广袤的地域铺设医联体网络，一年汇聚到该院的远程会诊量达9万例。该院党委书记于爱平坦言，工作量巨大，为此更要推动医联体“联体又联心”，在资源配置、签约服务制度、支付制度、价格形成、利益分配、分工协作机制、行为监督等方面不断破题，稳固分级诊疗。

认识深化，政策向做实迈进

“分级诊疗对公立医院的定位进行了新的部署。”中国人民大学医改研究中心主任王虎峰表示，推进整合性医疗卫生服务体系建设，加快医联体、医共体发展，大家的认识在不断深化，相关政策文件的脉络也越来越明晰。

王虎峰指出，医联体发展要注意把握节奏，在注重规范发展之后，就要跟着出台质量管理标准、服务标准，实现精细化管理和操作。医联体的标化绩效研究与运用，要加快推进。

“我院通过协作医院和重点托管的方式，组建了医联体，成效显著，获得各方高度好评。”浙江大学医学院附属第一医院常务副书记顾国煜说，浙江省卫生健康委和财政厅每年委托第三方对工作进行考核，主要考核派驻人员天数、职称、周期等方面，初步形成了长效机制，今后还将在绩效、运营、管理、合作等方面进一步深化。

“我省医联体经过一段时间的试点和推广，双向转诊秩序初步形成框架。”陕西省卫生健康委副厅级干部安海燕表示，在推进过程中还存在一定问题，比如组织机构不够完善、运行机制不够健全、医保杠杆作用没有很好发挥、基层能力提升不够明显等，都需要探索完善，实现改革阶段逐次提升。

百姓受益，把管理转为生产力

改革的目的就是把管理转变为实际生产力，最终让老百姓受益。“我国听力障碍标化现患率为15.84%，听力障碍者总量超过2亿人。另一方面，耳鼻喉科在大多数三甲医院受到的重视有限。”北京同仁医院常务副院长张罗表示，通过专科医联体建设，能够有效弥补总体资源不足、地域诊疗质量不平衡的问题，让更多的患者获得均质化服务。当前，全国耳鼻咽喉头颈外科联盟已经有556家单位，今后还将通过合作为地方培养高水平人才，最终实现分级垂直管理、技术标准推广、临床实验合作、人才联合培养。

天津市胸科医院院长郭志刚说，推进整合性医疗卫生服务体系建设，三级医院不能单纯在治和救上做工作，更要发挥引领作用，通过平台建设，把治疗和预防一起做好。

“在推进分级诊疗模式过程中，我们成立统一支付平台，叠加了惠民便民措施。”浙江省德清县人民医院副院长嵇利强介绍，由此实现患者获得感提升。

江苏省苏州市卫生健康委主任谭伟良注意到，推进分级诊疗，除了在医疗卫生服务体系上“做文章”，医保、医药联动改革始终迫切。“分级诊疗制度主要是围绕资源配置做文章，还要完善医疗保障制度，同时给基层充分赋权，切实发挥基层的健康守门人作用。”

陕西省西安市莲湖区卫生健康局局长刘卫提出，在公立医疗机构资源有限的情况下，做实家庭医生签约服务，整合性医疗卫生服务体系应当考虑将民营医疗机构纳入并实现有效监管，以此破解基层资源困境。

国家卫生健康委医药卫生科技发展研究中心副主任代涛表示，实现分级诊疗，需要一系列制度支撑，包括现代医院管理制度、医保制度等，只有投入没有体制机制改革很难达到效果。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，医联体建设对卫生健康、医保、人事、组织等部门都带来挑战，需要放权等自身改革。推进相关工作，需要做的事情还有很多。