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疫情主战场外，透析中心困境如何破解？

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来源：互联网
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2022-05-19
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作者：诊锁界

自2020年初新冠疫情爆发至今，几乎每次抗疫战斗都遇到特殊患者群体的就医困境，尿毒症患者便是其中“重点且特殊”的部分。因为如果可以保证一周2-3次的规律透析，患者就和常人无异；如果不能，就会面临生命危险。

从武汉到上海，“非公血透医疗支援队”逐渐为大众熟知，这支医疗队的队员大多来自一种新型基层医疗机构-血液透析中心。这个2016年底被卫健委新设的医疗机构，不仅参与了武汉、上海两次集中抗疫，很多机构也都承担了当地抗疫任务。

简单说：不能停业，并且要做好承接公立医院转移患者的任务；疫情中透析难题原因为何？如何破解？基层医疗机构能发挥什么作用？本文提供一种观点供参考（本文“透析”指血液透析，因其是尿毒症主要治疗方式）。

01｜每逢疫情透析难，原因究竟为何？

有人说这个问题还需要分析吗？疫情期间透析难，就是疫情的原因。

这个逻辑看起来是正确无比的，都是疫情惹的祸，俗称“不测风云”，法律术语为“不可抗力”。那么问几个问题：

❑第一，为什么患者透析只能去二级以上医院？

❑第二，既然二级以上医院要承担更多的公共卫生处置职责，为什么还要继续把透析这种高频的常规治疗集中在医院？

❑ 第三，目前看疫情是长期斗争，那为啥去搞“应急常态化”而不从更深层解决问题？

❑ 第四，我们是否想过：疫情之前、战胜疫情后，透析患者的治疗就不“难”吗？

笔者认为，疫情只是让透析患者在特殊时期的透析难题集中爆发，患者的透析“难”题并不因疫情而产生，也不会随疫情消失而解决,疫情和透析难并不存在必然因果关系。

02｜发展基层透析医疗机构，分散病人才能“长治久安”

（一）透析患者“难”的原因

1.透析治疗的特殊性

高频（每周2-3次，每周治疗时长不低于10小时）、规律（每周2-3次透析必须尽可能在等长的间隔规律进行）、单次治疗时间长（每次治疗时间一般为4小时，也限制了治疗容量），这意味着：一年要按时去医院120次，不能被打断节奏，因此透析对突发性事件的抗干扰性基本为零。透析工作者经常自嘲“地球不爆炸，透析不能停”。

因此，限于透析治疗的特点，对透析医疗资源的要求是：越近越好、越专注越好。

2.现有透析医疗资源有点“高、大、上”

“高”指我们设立透析机构的标准非常高，而且从独立透析中心、社区医院到三甲医院保准没有大的差异，标准高是好事，但一味的“高”就容易“高冷”，“沉”不到基层去；

“大”指规模大、床位多、患者多，《新民晚报》2019年12月25日报道，上海最大透析中心：2000平米，101台透析机器（透析床位），即可以接纳500-600患者，国内类似大中心比比皆是；

因为“高”、“大”，就必然只能“上”，即透析资源集中开设在人口集中、医院级别高的“上面”，虹吸“下面”（即基层）患者到“上面”去透析，而到“上面”去透析付出的交通距离、费用、时间等等成本问题，不在“上面”考虑的事情，那是患者自己的事；

由此可见，透析患者在治疗上：频次不能少、节奏不能乱，没有选择权和空间；在透析机构上，除了风雨无阻的往上跑，基本也没有选择权；俗语说：“鸡蛋都放在一个篮子里了”，一旦有突发事件，透析患者就医困难集中爆发就不足为奇了；

进一步思考：疫情下患者无法透析，被放在聚光灯下，社会大众看到了透析患者之难。那没有疫情下，我们会关注透析群体吗？会关注有成千上万的患者及家属，日复一日，去完成每年120次的透析吗？他们要走多少路？花多少钱？起多少早？要多少家属接送？拖垮多少家庭？

再深一步思考：随着我国透析患者的治疗质量和生存年限的提升，我们的患者会越来越老。笔者2019年到访台湾某县医院，透析患者平均年龄65+，大半是需要子女或社会机构辅助到诊的，如果未来我们也如此，意味着一个高龄患者透析至少要2名以上子女轮流送诊，此时通勤距离和时间可能成为压垮骆驼的最后一根稻草！换位思考，如果自己家属透析、如果自己透析会怎么样？而看看我国近十年透析患者的增长趋势，这并非危言耸听。

（二）可能不认同本文的观点，下面举个例子：

1.比较下新加坡和上海

上述数据可以分析新加坡和上海透析资源分布、患者集中的情况：

（1）“参照的数据”：上海人口总量是新加坡的3.95倍，面积是新加坡的1.54倍（这里是把大上海9个区的面积相加），患者人数是新加坡的1.89倍（国内获得官方患者数据非常难，患者数不准，实际应该只多不少。但不要“担心”误差，未来可能会更多。）

（2）“关键的数据”：人口少、面积小的新加坡透析机构的数量是上海透析机构数量（上海数量无官方公布数字，笔者求助而得来）的1.24倍，新加坡每6.87平方公里就会有一家透析机构，而上海是13.22平方公里才有一家（大概2/3个虹口区大小）；新加坡每家机构平均患者68人，上海159人，从数据看：透析中心越多、透析中心覆盖的面积越小、透析中心平均人数相对少，城市的透析资源越丰富，患者透析越便利，透析感受和管理相对越好（即使如上文所说的2000平米大中心，101台机器也就意味着：两班交接时会有最多202个患者同时出现在透析中心候诊区和透析区，而2000平米可不是透析室的面积，算上家属、工作人员，画面可以自己想象。）

（3）切本文的题，就透析机构和服务数据而言，新加坡看上去比上海：透析资源丰富、患者透析更加便利、患者更加分散，理论上说抗风险能力更强，发生疫情透析难的几率较小。

2.进一步的数据

这个表格同样来自于新加坡2020年度SRR报告（2022年的今天，至少在数据公开性、精细度上，我们远不如新加坡），可以看出：

（1）新加坡在透析患者的分布：

①需要规律治疗的血液透析（HD）患者，在公立综合医院治疗的仅占1.6%，而不需要去医院的腹膜透析（PD）却高达99.4%都在公立医院的治疗；

②对医疗技术要求高的移植占比90.9%；新加坡98.4%血液透析患者，在“透析中心”、“诊所”治疗。

③其中公益性的机构占比61.2%（这主要是指新加坡NKF，纯公益，以后有机会介绍这家），37.2%是私立中心（即国内所称营利性医疗机构）。

为什么新加坡公立综合医院（即国内二甲、三甲）几乎很少承接常规血液透析治疗，而却承接绝大多数腹膜透析和肾脏移植？至少不是新加坡医院医疗水平不够的问题？至少不是新加坡政府的执政水平和效率不够的问题？数据上看我们的“大医院”在做新加坡“小门诊”的常规透析治疗工作，除去历史不同，现实和未来还是值得大家思考！

（2）新加坡透析机构的构成：主要靠透析中心和诊所完成。需要说明的是，这个不意味着新加坡现有机构构成就是“正确的”，我们的就是“错误的”。毕竟国情不同、历史不同，但就本文的题目而言，看上去有两点：其一，即使疫情期间新加坡医院被“征用”为疫情专用，也不会影响患者透析，因为总共才1.6%透析患者；其二，新加坡透析机构分散、每家机构患者相对较少，疫情只要让患者出门，透析不难、而且聚集风险极小。

（3）进一步说：即是没有疫情，新加坡透析患者也比上海透析患者就诊方便。如果担心把“全国”98%的患者交给“没有综合救治能力”的“透析诊所”和“诊所”会导致透析质量低下，是对患者的极大不负责，可以查看新加坡2020年的SRR报告，里面数据详实，可以做对比；

（4）再深一步说：新加坡61.2%患者选择类似NKF的机构是因为这家机构是公益，特别适合经济较差的人群。而我国医保覆盖率、覆盖程度加之民政大病救助等等，其实患者负担不重（相对），因此如何解决透析治疗的便利可及问题，应该是下一步重点方向；

观点总结：

表面看，透析难确实是因为突发而来疫情引发的；

深层看，透析难和因我们长期的集中治疗模式密切相关；

短期看：应对新冠等突发性事件，可以靠集中应急策略；

长期看：发展基层透析医疗机构，分散病人才能“长治久安”；

如果我们真的关注透析患者，就不能只关注疫情期间透析困难的那几十天，而应该关注患者每年风雨无阻的120个“透析日”。

03｜基层血透机构普及的难点

自2016年底国家放开“独立血液透析中心”设置，截至目前我们已经有了相当数量、立足于基层的新型医疗机构。基层透析可以进一步描述为：城市中的“社区透析”、城乡中的“乡镇透析”，本文认为：未来五年这两大问题是要重点解决的，新冠疫情只是其中一个因素，而当今国内外形势，恐怕需要应对突发情况不仅仅是新冠。

先看如何解决、谁去解决？

解决基层血液透析普及无非两条路：

一是把“上面”医院继续做大。加强“上级”医院透析资源配置，二级医院都建成“百台机器”、“数百患者”，这种思路有，也在做，但本文不提倡；

二是把基层透析做大。加强基层透析资源配置，也有两条路：第一，在现有基层医疗机构做加法，新增加基层透析医疗机构如“独立透析中心”；现有基层医疗机构情况复杂；第二，新增加基层透析医疗机构如“独立透析中心”。本文观点：这是一条兼顾公平、效率的医疗资源配置方式，是可行之路。

目前看新增基层的独立透析中心主要靠企业（包括国有企业、民办企业）、个人（目前没有类似NKF的公益组织）出资建设。遇到的难题也是两个；一是想建不让建，即有意愿但政策准入其他情况不允许；二是让建没法建，即靠市场机制无法解决；本文限于篇幅，简单说，：

1、主观层面:

先说当家人，各地主管机构并未认识到独立透析中心-这类基层基本医疗服务机构的作用和意义。独立透析中心是普通社会办医机构，但是不同于所谓“消费医疗”的机构，除了自负盈亏，还是承接、承担尿毒症治疗-这类关系患者生命健康和民生的基本医疗服务机构。

按照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的界定，除了投资主体和所谓“营利性质”外，和公立医院透析室承担的社会职责、提供的基本医疗服务是一样的。这应该是公立医疗机构的重要补充部分，相当于基本医疗的“预备役”，但是除了四川等省份，其他省份卫生当家人的认识要提高；

再说话事人，专家是很多地方主管机构的“智库”，血透也如此，短期内鼓励独立血液透析中心发展，必定分流公立医院的一部分患者，然后再回归平衡状态，很多专家即是运动员，又是裁判员，这肯定是有影响的；

再说受益者，普及基层独立透析中心最终的收益者是民众、群众。但是我们更多看到的不是支持而是“无理由”的反对。因为不了解（知识问题）、不理解（情绪问题）和无理由（你说的我都懂，就是不行）等原因，我们经常看到独立中心选址被居民“围攻”，当家人这时候基本上选择“牺牲”机构，息事宁人。

非常认同一位专家的话：现在反对社区透析中心建设的人，未来很可能也是透析患者，那时再支持来不及了。未雨绸缪这件事情，我们一直做得不够好。

最后说资本层面，因为目前大部分中心都是社会资本投入的。前些年行业热了一段，后来大家都跑去投“挣快钱”的“消费型”、“医疗”机构。这两年“消费医疗”被疫情打回原形，“消费型医疗”是误导人的说辞，法律定位上就是“非基本医疗服务”：“挣钱快”≈“门槛低”、“不靠医保”≈无监管+“价格误导”，而基本医疗服务=高技术=高门槛=医疗本质，“消费医疗”≈较低技术=较低门槛—离医疗本质远得很；原来这个道理原来大家不懂，说句不恰当的话：2020年至今，专注基本医疗服务的机构如独立透析中心，不沾疫情的“光”、也不吃疫情的“亏”，患者稳定、收入稳定，还能支援抗疫。

武汉疫情期间，非公血透人是第一支民营的、专业的、成建制的医疗队。上海疫情亦然，非公透析支援队，是第一批抵达上海的专业、成建制的医疗队之一。这好像接近于所谓投资的商业价值和社会价值的融合。

2.技术层面:

（1）政策问题：举个例子，某软件查询结果：成都市“血液透析中心”有限公司47条，大多存续；上海市，11条，除了2个“血液透析中心”+有限公司，其他都不是。

机构准入上说，仍然很多地区无法新增独立血液透析中心设置，包括经济社会发达地区如上海、浙江等，而城乡结合部更是一片空白，如果说城市患者是“跨区治疗”，乡村患者“跨县透析”、“跨市透析比比皆是，也就是说基层透析的发展空间仍然巨大；

医保问题，老生“长”谈，“同工不同酬”同样是提供透析服务，公立机构、医院的收费标准、限额就高，“独立透析中心”就要打折，政策逻辑令人费解。

其他政策配套问题太多，基本都还是可以克服的，不属于“掐脖子”，属于“拽脚脖子”还可以接受，能改当然更好。

（2）专业技术问题：尤其是独立透析中心的设置标准和管理规范，本文绝不是开脱，综合医院、专科医院都可以分“一、二、三级”，独立血透中心的主要规范和标准一刀切。“血液透析治疗风险高本着对患者负责的态度，一视同仁”这是话糙、理更糙。现行标准下，在大都市和城乡都很难普及，高不可攀，尤其乡村透析，这是民生问题。

3.机制原因：

敲黑板：独立血液透析中心只是一类新型医疗机构，不能简单和“非公医疗”、“营利性”等法人形式画等号。独立血液透析中心民企办得、个人办得、慈善机构办得、政府（公立医院）也办得、国企也办得；但这几年疫情下来，本文还是建议企业办，包括民营和国企，国家资金用到提高患者医疗保障水平上。

我们很多省份在患者治疗次数还收限制、HDF还要自费，这其实就是限制患者的生存质量和生命长度。尤其是大都市（房价高、工资高、审批难）、乡村（招人难、标准高）的基层透析服务要普及，恐怕需要政府给点“非市场措施”，补贴“独立透析中心”和补贴民生、高科技企业有啥区别吗？好像没有。

04｜基层血透机构普及的难点

1.结论

（1）无论“战”时还是平时，基层血透的基础必须夯实；

（2）基层血液透析机构的建设，政府要重视，这不是单纯的“社会办医”，还是大到一个国家、小到一个县城的医疗应急和服务能力的基石。

2.建议

（1）独立中心纳入地方卫生规划，做专项安排，“平时守城、战时出征”；

（2）独立中心标准要分级:不能一刀切、实事求是、因地制宜。

（3）政府支持，尤其是大城市社区透析和乡村透析；

（4）投资层面，可能是疫情两年最稳健的医疗服务行业。