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警惕!两护士误将尿液当生理盐水注射进患者身体致死!

作者:护理人.

台湾省花莲慈济医院惊传严重失误!有护士误将护理车上的尿液检体当作是生理食盐水,混入白蛋白点滴内替病患注射,结果该名患有肝硬化的病人在10天后过世。家属向医院索赔百万元,但慈济医院无法接受,已经送交第三方坚定事件发生原因。

前因后果

一名68岁的蔡姓病患上月底赴花莲慈济医院回诊,由于蔡男已长期患有肝硬化,且检验肝指数偏高,医师要求住院观察。晚间护理师帮忙施打白蛋白点滴,但却误将护理车上的尿液检体当作生理食盐水,混入点滴中注射,结果医院在6天后才告知家属,病患也在10天后过世。

慈济医院解释,小夜班护理人员误将尿液检体注射进病患体内,因注射时阻力过大,认为有异常迅速拔除并更换点滴,并及时通知主治医师处置,尿液应不至于进入病患体内,若有也很微量,已向家属致歉。

但病患家属对医院的说法并不领情,要求吸收医疗费用,赔偿数百万元,但该条件医院无法接受,交给第三方厘清事件原委。

资深护士观点

慈济医院发生离谱误注射尿液事件,据悉,当天A护理人员自心衰竭病患尿袋中以针筒抽取尿液准备拿去检验,但抽好后,临时有事离开,未立即将尿液检体灌注检验用试管中,便将抽有尿液的针筒留在工作台上,另一名B护理人员,以为针筒内是生理食盐水,便拿起来注射入这名肝硬化病患所施打的白蛋白管路内,整件事疑为二名护理人员连续失误所造成。

资深护理师表示,发生这样的事,真得很难置信!无论是发药还是为病患注射,护理人员的标准作业流程要求一定要查对,每一环节只要能落实,就能阻断错误的发生。

为求谨慎起见,要打入病患体能内的针剂药品,护理人员大多自己抽取,不太假手他人,且一定会在针剂外贴上药品名称,除非真的很忙,抽的又是非药品,例如生理食盐水这一类,才会请同事帮忙抽取,即便如此,拿起针筒要注射时,还是会再向同事确认针筒内的物质无误,才会为病患施打。

护理人员指出,自病患尿袋中以针筒抽取尿液检体后,需立即将尿液检体灌注检验用试管中,其为连续动作应一气呵成,即便未完成,也不宜任意放在工作台上,且未贴任何标记说明。而护理人员在为病患注射前,一定要确认清楚针筒内的药品是什么,这是基本动作,很遗憾两位护理人员的连续失误才造成这样的医疗疏失。

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  • 编辑:孙宏亮
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