手术搞错病人有多可怕？

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作者：米勒之声

手术病人进到手术间后，会有几个人多次询问病人名字、年龄、疾病名称和手术名称，有的病人会不耐烦，不理解，心想：到恁这儿了连是啥病都不知道，很问很问。

病人不理解

对于病人的想法可以理解

但是，还是得反复确认。

十大全球最离奇的医疗事故案例中有七例是手术病人、手术部位、左右等错误造成的。

国内几起严重的手术错误

一

1993年12月22日，山东某医学院附属医院历史上第一例心脏外科手术经过周密的部署即将举行。为了这“第一次”能取得圆满成功，该院数月来秣马厉兵，从院长、手术医生到护士，各有关人员严阵以待。术前，主刀医师一次又一次地对四岁患儿的状况做了详细检查。为了稳定患儿的情绪，护士们多次和他聊天儿、谈心。麻醉医师制定了周密的麻醉方案。一切情况良好。每一个细节都演练了许多遍，直到各环节烂熟于心，有 关人员确信手术将万无一失。

为了给这历史上的“第一次”留下纪 念，该院还特地邀请了电视台做现场报道。

偏偏那天和心脏手术同时做手术的还有一个叫5岁的患儿，做扁桃体摘除。偏 偏两个孩子的身材和外貌看上去差不多。

最后，两个孩子弄错了！！！

该做扁桃体的按心脏手术打开胸腔了，该做心脏手术的把扁桃体切了。

二

中国历史上，最有名的案例是梁启超手术出现了类似错误。

1928年春天，梁启超因尿血，在协和医院手术，手术之后，梁启超感觉情况还是不妙。医生只是建议他多休息。11月12日，梁启超已经坐不起来了。1929年1月12日，梁启超遗憾离世，年仅55岁。

梁家始终不知道梁启超真实的死因，直到1971年，梁思成从自己的医生那儿听到了真相。当时有两位实习医生，是刘博士的助理。他们亲口告诉了梁思成的医生。

原来，梁启超被推进手术室后，值班护士用碘酒在梁启超的肚皮上，要手术部位画了一个标记。可是，这位护士画错了地方。刘博士在手术之前，没有查看X光片，切掉了梁启超健康的肾。

手术部位错误的发生比较罕见，但一旦发生，则会造成严重后果。

西谚曰：

断了一只铁钉，坏了一块蹄铁；

坏了一块蹄铁，伤了一匹战马；

伤了一匹战马，折了一个战士；

折了一个战士，输了一场战争；

输了一场战争，亡了一个帝国。

上述意思有时也被表述为"蝴蝶效应"。有时，世界上的大事也许就是这样由一点儿微不足道、偶然发生的小事引发的，因果之间并不一定有必然的逻辑关系。

一家医院的手术室可以同时为多达几百人手术，除了管床医生以外其他人一般对病人不是很熟悉。

想不出错误只有加强制度化管理，国内有《手术安全核查制度》

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END

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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