通过潮气内顺应性确定儿童最佳呼气末正压和潮气量

通过潮气内顺应性确定儿童最佳呼气末正压和潮气量驾考模拟器,前后成语,阜阳安全教育平台登录, 作者：米勒之声 1

作者：米勒之声

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研究背景

预防机械通气引起的肺损伤可降低重症监护病房或手术室机械通气患者的死亡率和发病率。机械通气时肺损伤的相关机制：肺泡周期性开放闭合引起的萎陷伤；肺泡过度膨胀引起的容积伤及气压伤；受损肺泡及炎性介质释放引起的生物伤。

根据肺损伤的发生机制，目前有一系列的肺保护性通气策略：

与成人患者相比，在儿科人群中未广泛研究术中VT和PEEP的最佳组合。个体化PEEP可以通过 最小化驱动压和使用胸阻抗断层扫描或食道压力来确定。此外，使用 gliding-SLICE方法的潮气内顺应性曲线分析也被引入作为一种确定呼气末正压的方法。

潮气内顺应性曲线的解释基于以下概念，在正压通气过程中，准静态压力—容量曲线是非线性的，在曲线上存在一个下拐点，即肺泡发生最大程度的复张，以及一个上拐点，即肺泡开始出现了过度膨胀。通气应在两点之间曲线的线性部分内进行，此处的顺应性是恒定的。顺应性即压力—容量曲线上的斜率。

但准静态压力—容量曲线是在非常缓慢地充气和放气，或定期阻断气流的情况下得到的。而通过gliding—SLICE方法，可以在正常机械通气的情况下得到这种非线性曲线，这个过程通过Vital Recorder program自动执行,并将压力—容量曲线转化为容量—顺应性曲线，然后通过Microsoft Excel绘制和评估曲线的图形。

容量—顺应性曲线，在一次吸气过程中，顺应性先增大，然后不变，再减小。我们可以通过设置PEEP来决定呼吸循环的起点，设置VT来决定呼吸循环的终点。只要PEEP和VT设置合适，就可以使整个呼吸循环都在安全区内进行，即只出现水平顺应性（H）。 I — increasing 肺顺应性上升，表示肺萎陷。 H — horizontal 肺顺应性不变，表示没有肺萎陷和肺过度膨胀（最佳通气）。 D — decreasing 肺顺应性下降，表示肺过度膨胀。 IH — increasing turning into horizontal 肺顺应性由上升转为不变，表示吸气前期存在肺萎陷。 HD — horizontal turning into decreasing 肺顺应性由不变转为下降，表示吸气后期存在肺过度膨胀。 IHD—increasing turning into horizontal and further turning into decreasing 肺顺应性由上升转为水平再转为下降，表示吸气前期存在肺萎陷，吸气后期存在肺过度膨胀。 其中IH、H、HD曲线被认为是可以接受的通气。

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研究方法

纳入标准：≤6岁接受择期全麻手术的儿童；

排除标准： ① ASA分级＞Ⅱ； ② 肺手术史；

③ 支气管肺发育不良；

④ 呼吸窘迫综合征/其他间质性肺病；

⑤ 接受腹腔镜、胸腔和腹部手术的儿童也被排除在外。

实验开始前行肺复张，呼气末正压每隔5s增加5cmH2O，直到气道压力达到35 cmH2O。在肺复张后，每个患儿按下图顺序依次设置4种VT和PEEP组合。每种呼吸机设置维持10-15min，以确保通气稳定，收集每个呼吸机设置的最后5min数据。数据采集完成后，将呼吸机设置调整到初始设置。

主要结局：潮气内顺应性 曲线分布 ； 次要结局：吸气峰压、平台压、驱动压。

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统计分析

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研究结果

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讨论思考

在PEEP10/VT5的设定下，最常观察到最佳通气（H），驱动压最低，没有出现肺萎陷（D）或者潮气量过大（IHD）。 与VT5相比，VT8无论PEEP水平如何，潮气内顺应性曲线IHD的发生率均较高。这意味着VT8对儿科病人来说太高了。数据还表明，PEEP8太低，而PEEP12太高，不利于最佳通气。因此，PEEP10/VT5能让通气在压力-容量曲线线性最好的区域内进行，可使肺不张和过度膨胀最小化。

潮气内顺应性在不同年龄组之间存在差异。在PEEP8/VT8，超过一半的婴儿有肺萎陷的风险(I, IH和IHD)，而超过一半的儿童在PEEP8/VT8有最佳通气（H）。在PEEP12/VT5，60%的婴儿有最佳通气（H），而儿童显示过度膨胀风险(HD、D和IHD)。这一结果表明，婴儿需要更高的呼气末正压。在PEEP10/VT5中，不同年龄组的潮气内顺应性没有差异，但更多的婴儿在此设置中有肺萎陷的风险(I和IH)。PEEP12/VT5可作为婴儿通气设置的另一选择;然而，这一结论需要进一步临床研究来证实。 结论：VT5/PEEP10可以避免大多数患儿的肺萎陷和过度膨胀，并将驱动压力降到最低。当VT增加到8 ml kg-1或PEEP增加到12 cm H2O时，过度膨胀的风险增加。局限性

第一，无法评估不同通气策略与术后结果之间的关系，因为这项研究是在术后肺并发症 风险较低的手术中进行的。此外，有必要进行随机对照试验，以调查儿科人群在不同的PEEP和VT组合水平下肺损伤程度和术后肺并发症。

第二，没有随机分配每种呼吸机设置的顺序。之前的呼吸机设置可能会影响肺部状况的结果，包括顺应性。为了避免以往呼吸机设置的影响，除了随机顺序外，每次设置前还需要肺复张。然而，作者认为，在儿童中逐步增加PEEP比在随机顺序使用前频繁肺复张更安全。

第三，虽然本研究是探索性的，但每个受试者都采用了四种不同的VT与PEEP组合，确保了样本量足够。

END

审核 | 刘苏

编辑 | 申磊

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编辑： MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

米勒之声编辑部 米勒之声

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