DRG支付方式改革来了医院绩效如何变革应对

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2022-01-06
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作者：秦永方

DRG支付方式改革来了医院绩效如何变革应对

秦永方：誉方医管创始人兼顾问

自国家医保局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》发布以来，特别是2021年12月18-18日，“第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会在京召开”，本次大会以“精细化管理新动能，高质量发展新征程”为主题，采取“大线上、小线下”结合的形式召开，共计百万人次在线收看了本次大会的开幕式。DRG/DIP支付方式改革吹响了冲锋的号角，医院面对支付改革大势所驱，医院绩效如何变革应对？

1、目前的绩效管理方式不能适应DRG支付改革

目前的绩效管理主要方式，大部分采取收支结余提成法或医疗项目点值法为主，主要是与医保按照项目付费相适应，激励导向是“多收入”或“多做项目”才能多得，医院才能获得更好的收入，绩效激励促使医院走“粗放式”发展之路，对医疗服务能力、医疗质量和成本控制重视不够，也推动了“看病贵”，也是导致医保基金穿底风险大增的诱因。

DRG支付改革从按照项目后付费，向按照病种组预付费转型，采取的是“病组包干付费、超支不补、结余留用”的办法，现行的绩效激励增加收入未来就可能变成成本，所以说目前的绩效管理方式不能适应DRG/DIP支付改革。

2、DRG支付结算激励

所谓DRG付费方式，是以病例组合为基本依据，通过大数据的研究方法，综合考虑了病例的个体特征，如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理的体系，并以组为单位制定医药费用标准进行付费。付费方法有费率法与点数法两种方法选择。

（1）DRG费率法

DRG费率法是指参照各疾病诊断相关分组权重标准，根据预测的住院总费用和DRG总权重计算出分级费率，将年度医保住院统筹基金进行分配的方式。

在DRG 权重调整的基础上，各 DRG 付费标准的测算简单而言就是将住院基金预算作为总量，反算为住院总费用后分配到每一权重上，得到费率，各 DRG 依据费用乘以自身权重获得相应的付费标准。要计算步骤如下：

年度住院基金预算：年度住院统筹基金预算＝本年度基金累计筹集总额（本年度基金筹集总额＋上年度结余基金）－风险金－门诊统筹基金-其他基金（包括住院分娩、门诊大病以及门诊慢病等）

年度住院人次预测：预测住院人次=上一年住院总人次×（1+前三年住院人次的平均增长率）

预测住院总费用：当年预测住院总费用= 住院基金总预算/报销比例+ 预测住院人次×起付线

预测总住院费：当年预测住院总费用=住院基金总预算÷上一年医保住院实际补偿比

计算总权重：

各DRG预测例数=当年预测住院人次× 上年各DRG例数/上年总住院人次

再计算预测当年总权重：

预测DRG总权重 =Σ（各DRG预测例数×各DRG调整后权重）

计算费率：当年DRG费率=当年预测住院总费用/预测DRG总权重

计算付费标准：各DRG付费标准= 当年DRG费率×各DRG调整后权重

定点医疗机构 DRG 结算费用=（医疗保险基金 DRG 应支付的住院费用+医疗保险基金项目支付的住院费用）

（2）DRG点数法

DRG点数法是参照各疾病诊断相关分组权重标准，运用工分制原理，建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个DRG组的点数，并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。

DRG分为稳定DRG和非稳定DRG。DRG内例数符合大数定理要求界值或者例数达到5例以上且CV＜1的DRG为稳定DRG。组内例数≤5例的DRG为非稳定DRG。

稳定DRG基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100

非稳定DRG基准点数＝该DRG中位费用÷全部DRG住院均次费用×100

床日基准点数=该床日付费标准÷全部DRG住院均次费用×100

高倍率病例是指能入组，但住院总费用高于本DRG均次费用一定倍数及以上的费用过高病例。高倍率病例按以下规则分档设置：

基准点数小于等于100点的DRG中，住院总费用大于等于该DRG均次费用3倍的病例;

基准点数大于100点且小于等于300点的DRG中，住院总费用大于等于该DRG均次费用2倍的病例；

基准点数大于300点的DRG中，住院总费用大于等于该DRG均次费用1.5倍的病例。

低倍率病例是指能入组，但是住院总费用低于本DRG均次费用0.4倍及以下的费用过低病例。

月度点值计算：

月度点值=［月度本统筹区参保人员在本地住院直接结算总费用－月度本统筹区参保人员在本地住院按项目直接结算的医保基金总额+（月度住院医保基金预算总额－月度本统筹区参保人员在异地住院直接结算医保基金支出总额－月度本统筹区参保人员因住院在经办机构零星报销的医保基金支出总额）+月度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用+自费结算病人住院的费用总额］÷月度总点数。

月度总点数=统筹区所有医疗机构月度累计总点数+追加总点数－扣减总点数。

年度点值=［年度本统筹区参保人员在本地住院直接结算总费用－年度本统筹区参保人员在本地住院按项目直接结算的医保基金总额+（年度住院医保基金决算总额－年度本统筹区参保人员在异地住院直接结算的医保基金支出总额－年度本统筹区参保人员因住院在经办机构零星报销的医保基金支出总额）+年度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用+自费结算病人住院的费用总额］÷年度总点数。

年度住院医保基金决算总额=住院医保基金年度预算总额+预算调整额±统筹区住院医保基金分担（留用）金额。

年度总点数=统筹区所有医疗机构年度累计总点数+追加总点数－扣减总点数。

各医疗机构年度住院医疗清算费用=该医疗机构年度总点数×年度点值－年度本统筹区参保人员在本院住院个人支付总额－年度市内异地参保人员在本院住院个人支付总额－年度省内异地参保人员在本院住院个人支付总额－年度跨省异地参保人员在本院住院直接结算总费用－月度已预拨总额－收治自费结算病人住院的费用总额－该医疗机构全年审核扣款总额。

3、基于DRG支付医院绩效变革应对

面对DRG支付方式改革，医院绩效如何变革应对？成为摆在DRG试点地区各家医院绕不过的“坎”。

基于DRG，医院绩效变革可以从医疗服务能力（DRG组数，病例组合指数CMI）、医疗服务效率（时间消耗指数，费用消耗指数）、医疗服务安全（中低风险组死亡率，高风险组死亡率）三个维度的六个指标，配合开展病组成本核算，测算病组盈亏，对医疗服务绩效进行评估。

绩效管理模型=DRG成本核算盈亏（或DRG点数）×DRG绩效系数×DRG组数×CMI×（时间消耗指数-1）×（费消耗指数-1）×KPI考核得分率

DRG成本核算盈亏=DRG预结算±（病组医疗收入-患者自费）-DRG成本

DRG成本：参考誉方医管“药材费用、药耗成本、直接成本、医疗业务成本、医疗全成本”五步算

DRG盈亏：参考誉方医管“边际结余贡献、直接结余贡献、毛结余贡献、净结余贡献”四步法

DRG点数：参照当地DRG点数结合医院实际入组数计算

DRG绩效系数=符合医院功能定位的优势盈利病种×高比例系数+不符合医院功能定位的亏损病种×低比例系数+一般的病种×适宜比例系数

KPI考核得分率=中低高风险组死亡率得分率+出院患者手术占比得分率+三四级手术占比得分率+医疗服务收入占比得分率+CMI值得分率

总之，绩效唯一不变的就是变，只有顺应医保支付制度改革的大潮，充分发挥绩效变革对医疗服务能力提升、医疗质量安全、成本优化节省指挥棒的作用，有力推进医院高质量发展。

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