打破薪酬“天花板”，平阳县人民医院县域医共体改革见成效

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作者：健康县域传媒

记者：孙丽红

来源：健康县域传媒

“医共体建设是循序渐进的过程，关键难点在于理念同质化，让大家认同利益分配是与医疗卫生服务绩效相挂钩。”在推动县域医共体绩效改革中，这是李先锋经常说的一句话。

李先锋身上除了有着浙江商人的精明外，还给人以温润、儒雅的感觉。他原是一名脑外科医生，现为浙江省平阳县人民医院院长。

平阳县地处浙南沿海，与福建接壤，常住人口88万，辖区内共有16个乡镇。2012年，李先锋接任平阳县人民医院院长，当时医院人均产值仅有27万，药占比在一半以上，职工绩效按收减支结余提奖进行分配，上有封顶，下有保底，职工积极性不高，工作效率差强人意。

他上任后，“燃的第一把火”是以经济核算为主，将医生、护理、医技、后勤、行政分开核算，以安全、质量等作为考核指标的绩效改革。很快，职工尝到了改革的“甜头”，增长了工作积极性，“在没有增加一个人、一张床的情况下，业务收入从2012年的2.5个亿增长到2013年的3.4个亿。”李先锋乘胜追击，2016年，实施了第二次绩效分配改革，细化了临床科室绩效考核制度。“现在医院的业务收入将近9个亿。职工人数从2012年的一千人增加到现在一千四百多人，人均产值达到六十多万，医院发展进入良性循环轨道。”说起医院的改革史，李先锋颇有成就感。

岗位设置“加减法”

平阳县人民医院绩效改革的成功由此打开了平阳县医院绩效改革的大门。2018年底，浙江省县域医共体建设文件正式发出。2019年4月，平阳县成立了分别以平阳县人民医院、平阳县第二人民医院和平阳县中医院为牵头单位的3家医共体。其中，平阳县人民医院与8个乡镇卫生院结成医共体，医疗服务覆盖38多万人，接近全县人口的一半。

为扎实有效推进医共体建设，平阳县卫生健康委委托平阳县人民院对县域内乡镇卫生院的整体情况进行摸底调研。调研中发现，很多乡镇卫生院普遍存在服务能力低，基层人才流失严重，绩效激励方案设置水平参差不齐，“干多干少一个样，技术好坏一个样”，“吃大锅饭”，没有急诊、夜诊等现象。他统计了几项数字，2020年平阳县基层辞职人数为21人，在职医务人员中从事临床一线岗位的仅占40%左右，基层职工年平均收入约8万余元。卫生院医疗收入占总收入的51%，药占比高达81%。外出进修人员12人，占全县进修人数的18.7%。 最让李先锋忧虑的一个现象是，很多卫生院弱化了医疗服务功能，靠公共卫生来保障人员的基本收入，“如果没有公共卫生，卫生院将陷入无本之源。”李先锋强调说：“乡镇卫生院绩效改革势在必行。” 2020年10月，平阳县人民医院县域医共体率先启动岗位设置改革和绩效改革。针对乡镇卫生院医疗业务水平低，人员结构良莠不齐，尤其是后勤、行政管理人员人浮于世，医务人员从事管理之后不再从事业务等现象，李先锋从“一盘棋”管理、推动人才下沉、降低内部流动条件三个方面用岗位设置“加减法”进行改革：按标化当量分类核定人员编制，通过增岗、并岗、顶岗、腾岗、定岗、聘岗等岗位管理方式，整合岗位，提高人员使用效率；总院根据医共体单位辖区人口数量、诊疗服务功能、疾病数量等进行精准下沉；医共体内部流动（定向培养对象除外）在原单位最低服务年限从五年放宽到三年，且不受职称聘用年限限制，有效推动医共体内岗位流动，提高医疗资源分配效率。 ”医共体成员单位内部人员结构重新设置后，管理、工勤岗位占比分别低于5%、10%，总院5位业务骨干挂职分院医疗副院长，10名管理人员参与医共体成员单位的管理，34个科室实行垂直化管理，医共体同质化驶入快车道。”李先锋介绍道。

绩效改革带来实效

“在绩效改革中，打破县域医共体成员单位薪酬‘天花板’，切实落实‘两个允许’，允许收支结余提取不超过20%的事业基金后，其余用于发放人员奖励 。”李先锋说。县财政、县编办、县人社、县医保形成改革联动，合力推动县域医共体改革发展。县财政拨款设立绩效“资金池”，根据职工的工作量、风险系数、劳动量、业务发展份额进行绩效分配、增量兜底和专项绩效奖励；县编办下达医共体次年用编指标，提高人才招录灵活性、机动性；县人社协调推进医共体岗位竞聘和薪酬制度改革；县医保切实推动医保差别化报销，制定医保总额预付制、平等协商谈判制和 “超支分担、结余留用”激励约束机制。 根据各分院的交通状况、地理位置、人口分布等，建立数学模型测算，转化为相应系数，再按照劳动付出、风险大小及成本投入等转化的标化工作当量，科学分配医共体绩效基金。这样设计的目的是保障基层卫生院特别是山区海岛乡镇卫生院医务人员的合理待遇。他说：“只要为当地老百姓做好医疗服务，就能得到相应的报酬。” 绩效核算根据内部科室的工作特点结合标化工作当量、运营情况和成本核算等，对绩效资金进行统筹合理再分配至内部科室。各科室根据职工的职务、年资、工作量、科内考核、扣分项等进行最终精细化分配。

“医生作为第一梯队，医疗技术人员作为第二梯队，行政管理和后勤作为第三梯队，岗位绩效人为性的把医护和行政分开。因为技术骨干和医务人员的水平直接关系到乡镇卫生院与老百姓的粘合度。”李先锋介绍说：“考虑到急诊、门诊、出院人次的服务当量，绩效考核向医疗服务一线、业务骨干、关键岗位、偏远地区倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。” 开设24小时急诊、中医适宜技术、新技术新项目、新增病区、医疗安全绩效、继续教育与外出进修、指令性任务专项绩效考核。 对计划开展急诊的卫生院，予以10万元开办费用于急诊室建设及运行经费补助，已开通急诊的医院予以5万元的运行经费补助；新增一个病区，床位在20张以上的，予以10万元开办经费用于病房建设；各卫生院根据平阳县卫生健康局医政科认定的中医适宜技术目录计划开展的中医馆（国医馆），予以一定经费用于建设及运行；各卫生院申请的新技术新项目，经平阳县卫生健康局医政科认定，分别予以1-5万元不等的单项激励；为提升医务人员诊疗水平，设立外出进修、继续教育人员专项激励绩效；各基层医疗卫生机构积极完成政府指令性任务绩效；设计医疗安全专项绩效，核算方法为上年度全县基层医疗卫生机构医疗业务收入的千分之三。 绩效改革实施后，医共体成员单位内不再有“大锅饭”现象，一线人员主动“找”活干。申报新技术新项目45项，夜（门）急诊从11家增加至22家，实现县域全覆盖，提高老百姓的就医获得感。全县医疗总收入同比增长7.9%，药占比降低2.39%；门急诊人次同比增长7.1%，住院人次同比增长11.67%，两慢病基层就诊率达72.1%。 这是平阳县人民医院县域医共体成员单位萧江中心卫生院和麻步中心卫生院在绩效改革前后年有效收入的对比情况。萧江中心卫生院2019年有效收入439万元，2021年有效收入501万元，同比增62万元，增幅14%；麻步中心卫生院本期2019年有效收入98万元，2021年有效收入111万元，同比增13万元，增幅13%。 县域医共体改革让乡镇卫生院的医生们获得了成长的机会，形成了一种人人向上的合力，大家在努力提升自身医疗技能和服务水平的同时，提高了百姓的信任度，增加了百姓与卫生院之间的粘性。县域医共体医疗资源的上下连通，让老百姓在家门口就能享受到县医院的优质医疗服务。 责任编辑：裴燕 审核：汪言安

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