PCNL为何会发生严重并发症及对策?

PCNL为何会发生严重并发症及对策?陈浩民道歉,黄金之风下载,过来我亲亲小说, 作者：医学镜界 PCNL的常见风险因素及对策 文章导读： 1. PCNL 后并发症的总体发生率约为 14% 。 感染和脓毒血症是与 PCNL 相关的常见并发症，不同研究报告的发病率范围为 0.3%

作者：医学镜界

PCNL的常见风险因素及对策

文章导读：

1. PCNL 后并发症的总体发生率约为 14% 。 感染和脓毒血症是与 PCNL 相关的常见并发症，不同研究报告的发病率范围为 0.3% 至 7.7% 。.PCNL 后输血率的发生率从 5% 到 18% 不等。 将 PCNL 48 小时或之后的所有显着出血事件视为“动脉并发症”更为安全，除非另有证明。

2.CNL 内脏损伤的总体发生率高达 12% 。其中，结肠和胸膜是最常受伤的。。pcnl上极路径胸膜损伤的发生率可能在 3.5% 到 12.5% 之间。结肠损伤的发生率高达 1%。尽管结肠很少位于肾脏后面（肾后结肠），但是肾后结肠，会增加受伤的风险。肾后结肠的患病率为 0.3-11%。

3.确保 PCNL成功的关键是Relook 手术原则与“首先不伤害”(first do no harm”)的原则

经皮肾镜取石术：并发症的处理

Introduction

经皮肾镜取石术 (PCNL) 是治疗负荷较大肾结石的关键技术，在过去几十年中取得了重大进展，并在全球范围内得到认可。修改后的 Clavien-Dindo 分级系统可用于分析PCNL并发症的严重程度。PCNL 的常见并发症有：

• 发烧/败血症
• 出血
• 肾盂系统穿孔/外渗
• 胸膜损伤
• 肠损伤
• 未能完成手术

PCNL 后并发症的总体发生率约为 14% 。其中，大多数是由于感染、轻微出血和尿外渗导致的 Clavien 1 级。更严重的并发症包括脓毒血症、需要输血和/或干预的出血、肾盂系统损伤或穿孔导致尿外渗以及内脏损伤。

一. 感染和脓毒血症

1.PCNL 术后脓毒血症的常见风险因素

感染和脓毒血症是与 PCNL 相关的常见并发症，不同研究报告的发病率范围为 0.3% 至 7.7% 。PCNL 后脓毒血症的发生是 PCNL 后患者死亡的主要原因 。PCNL 后脓毒血症的常见风险因素有 :

• 既往有上尿路感染病史
• 感染（鸟粪石）结石
• 手术时间过长
• 结石负荷较大 >25 毫米
• 多通道PCNL
• 需要输血
• 糖尿病控制不佳
• 远端梗阻
• 肾周集合系统损伤
• 未确诊的内脏损伤

（1）术前尿培养阳性、结石培养阳性、穿刺通路数量、输血、鹿角石和糖尿病控制不佳，常与 PCNL 后脓毒血症发生相关 。尿培养阳性与结石的因果关系很明显。然而，穿刺与扩张通路数量、输血和脓毒血症之间的联系可能反映了手术的复杂性与脓毒血症之间的关联。

（2）在早期的研究中，已知鹿角型结石与感染有关，结石成分主要为三磷酸盐（鸟粪石），是慢性尿路感染的常见原因。最近的文献表明，鸟粪石的发病率正在下降，而且鹿角型结石成分的较大比例由草酸盐和/或尿酸组成 。

（3）大规模的研究显示，年龄、性别、体重指数和肾盂培养阳性与 PCNL后更高的脓毒血症发生的风险无关 。

（4）对于高危患者和手术期间怀疑感染的患者，及时停止手术。处理策略主要包括放置支架和/或肾造瘘术以确保持续引流，不应执行“无管化”PCNL，需密切监测生命体征和使用广谱静脉抗生素。

（5）PCNL术后相关尿源性脓毒血症的常见原因之一包括由于结石碎片/凝块脱落导致的远端梗阻，随后发生肾周外渗。计算机断层扫描有助于诊断此类原因。如确诊梗阻，应行输尿管支架或肾周引流管紧急减压。在 PCNL 后立即行经皮肾造瘘术 (PCN) 可能具有一定的挑战性，因为腹膜后的术后变化限制了超声检查的清晰度。

（6）低风险患者发生脓毒血症的另一个可能原因是无意中破坏了无菌状态，这在多步骤或多通道”的手术过程中时有发生。穿刺损伤肠道，但未得到充分诊断。在没有扩张通道的情况下，这些损伤通常是自限性的。然而，肠道病原体易位于到腹膜后，可能会在这种损伤后引起术后发热或脓毒血症。通过抗生素治疗和密切观察，大多数此类病例都会得到解决，而不会产生进一步的后遗症。

2. 预防

（1） 无论术前培养的结果如何，在所有接受 PCNL 的患者中，常规使用抗生素可以减少 PCNL 后的脓毒血症的发生 ，同时，该组的无石率也高于未使用抗生素的手术组。如果术前存在尿路感染，PCNL 应推迟，直至感染控制，并且尿培养为阴性。术前需至少3-5天的抗生素治疗，术中应继续使用适当的预防性或治疗性抗生素方案进行治疗，直至 PCNL 完成。

（2）如果怀疑感染与梗阻有关，应通过合适方法及时引流（经皮肾造口术或放置支架），支架或肾造口术这两种方法对改善结果并无显着差异，因此，选择肾造口术还是放置支架取决于患者的心血管稳定性和局部解剖特点。

（3）先前接受过手术治疗的患者，上尿路感染的可能性仍然很高，并且尽管抗生素治疗后培养阴性，但仍可能会再次爆发。针对这些患者的安全的做法是常规使用广谱抗生素。有脓毒血症风险的患者应避免无管化手术。

（4） 减少肾内压的升高（目标低于 30 mmHg）是预防脓毒血症的另一种有用措施 。使用低压冲洗，在肾镜和通路鞘之间留出较宽的空间以促进冲洗液的自由引流，是将肾内压过度升高的可能性降至最低的实用步骤。负压吸引系统的使用是一种替代方法，可以使用特殊的带有通路鞘或专门设计的肾镜，例如 super- miniR PCNL 系统。

（5）当怀疑感染时，应尽量减少碎石时间，并尽可能将结石碎为大粒径。避免使用粉末化碎石和爆米花技术。然而，在手术结束时，肾盂系统内应该是“干净”，无残留结石或结石粉末，以尽量减少肾盂系统内残留的感染灶。使用“Midi” 20-24f 通道，而不是较小的通道，使用超声碎石代替激光是实现上述目标的有用步骤，尽管碎石类型和感染结果之间的显着差异没有被证明。

（6）如果看似常规或简单的病例在术中升级为高风险情况（例如，发现大量的脓性物，结石似乎被“感染”、需要额外的通道、冲洗液外渗、肾盂穿孔或手术时间过长），停止手术的策略基本上应该包括充分的引流、应用广谱抗生素和密切观察病情。

（7）尽管培养阴性， 偶尔在手术过程中，仍会发现明显的脓液或“看起来受感染的”尿液。这些患者的炎性标志物通常是模棱两可的。这种情况通常是由于肾盏慢性阻塞所引起，可能不一定反映持续感染，尽管如此，还是需要进行适当的引流（支架/PCN），并且作为安全的一般原则，推迟进行 PCNL（至少一周）。然而，泌尿外科医生有时可能会根据临床判断，对是否进行引流做出个性化的决定。

（8）PCNL 后预防脓毒血症的实际措施

• 所有患者均要使用抗生素
• 治疗术前诊断出的感染，直至培养阴性
• 即使没有明显的脓毒血症，也要在术前引流受感染的系统
• 手术前严格控制糖尿病
• 避免残留结石：它们可能携带感染
• 避免在高危患者中使用无管化 PCNL
• 尽量减少 PCNL时， 过度肾内压的积累
• 在感染风险较高的情况下，尽量避免粉末化和爆米花碎石

二、 出血

1.PCNL 术后出血的常见风险因素

出血是 PCNL 后常见的并发症。PCNL 后临床上不显着的轻微出血频繁发生，并且在一天左右的时间内消失，无需任何进一步干预。然而，PCNL 更严重的出血会导致严重的发病率，影响血流动力学稳定性并危及生命。据报道，PCNL 后输血率的发生率从 5% 到 18% 不等。

（1） 动脉损伤 ：与 PCNL 相关的出血可以是动脉或静脉，后者更常见。动脉损伤可能是由于假性动脉瘤或动静脉瘘泄漏所致，据报道发生率为 0.3-1.7% 。动脉损伤几乎总是需要干预，而大多数静脉损伤通过保守措施解决。

（2）在 PCNL 的不同阶段，有几项因素可能会导致出血。包括通道扩张和结石碎裂和取出。出血也可能作为延迟的术后事件发生。现在已经确定通道（以及通路鞘）的大小对 PCNL 期间的出血风险有显着影响。18F 或更小的扩张鞘出血风险较 24-26F 扩张鞘减少四倍。相反，当管道大小从 24-26F 增加到 30F 以上时，风险几乎增加了三倍。这项研究还认为球囊扩张器，与 Alken 扩张器相比，增加了出血风险。无论导管大小或扩张类型如何，过度扩张是 PCNL 这一阶段出血的关键原因之一。虽然这项研究的结果强调了使用较小的管道来最大限度地减少出血的重要性，但管道大小的选择通常由其他因素决定，包括结石大小、肾盏解剖结构、微型器械的可用性以及每个外科医生在过去所采用的方法。一段时间。根据个人经验建议，微型化PCNL（<18F）最适合小于2cm及更大的结石；在大多数情况下，即使是鹿角也可以使用 24F 大小的扩张鞘进行管理。 通道大小与出血的关系：

Tract size (F)

Bleeding

<18

1.1%

24–26

4.8%

27–30

5.9%

>32

12.1%

（3） 当试图将通道鞘进入充满结石的肾盏时，可能无法立即进至肾盏内。因此，操作者必须用力撬动通道鞘，以保证有好的角度进行碎石。这会导致肾实质出血。

（4）有时穿刺可能会损伤肾盏颈周围的节段动脉或血管，这对控制出血更具挑战性（图 18.1c）。

Fig. 18.1肾脏通路：理想的穿刺与由于穿刺不理想导致的血管并发症。(a) 理想穿刺 (b) 深穿刺导致大血管损伤 (c) 穿刺肾盏颈导致血管损伤

（5）如果扩张“超过”了肾盏，可能会损伤对侧肾盏壁的薄壁组织，鞘与薄壁组织的急剧成角或剪切是肾盏壁的薄壁组织撕裂的重要的原因。最常见的原因是与肾盏主轴成锐角，此时，在通道鞘进入肾盏后立即急剧转动鞘管，这会引起很高的组织撕裂风险（图 18.2）。此外，这种角度扩张可能会导致进入肾盏方向的迷失，并且还存在因剪切而损坏镜体的风险。

Fig. 18.2以锐角进入肾盏时需要额外的剪切，这可能会导致肾实质撕裂

（6）PCNL 期间出血的另一个原因是用力让通路鞘通过有一定的紧张力的肾盏颈，导致其周围血管撕裂。狭窄的肾盏颈在增强CT图像或逆行造影研究中很容易发现狭窄的肾盏颈，若遇盏颈狭窄时，应选择合适的鞘大小。

（7）使用过高的流体压力，为了在更好视觉下处理结石或结石碎片，也是粘膜出血的常见原因之一。EAU 指南建议 PCNL期间的冲洗压力低于 30 mmHg。碎石术应尽可能轻柔地进行，以免损伤肾盏内薄壁组织。

（8）PCNL发生轻度或中度出血时，可以的通过增加冲洗流量保持可见性和轻柔操作继续完成手术。通道鞘进一步进入肾盏系统后，可通过压迫效应达到止血。

（9）术中使用氨甲环酸可降低PCNL术后输血的发生率 。然而，这并不是常规实践，而是仅限于出血过多的情况。

（10）如果出血过多和/或威胁到血流动力学稳定性，应放弃 PCNL。可以临时使用尺寸合适 (16–18F) 的 Foley 导管，将球囊外的尖端切掉，制成“零尖端”填塞管（图 18.1）。使用稀释造影剂在透视下给球囊充气，这样可以正确放置和球囊充分充气（图 18.2）。在绝大多数情况下，出血会随着气球填塞而止住。几天后（48-72 小时）可以使用具有视野更清晰的同一通道进行 PCNL。如果继续出血，应怀疑动脉损伤，并进行紧急选择性血管造影/栓塞术。

Image 18.1Foley 导管即兴作为填塞球囊

Image 18.2 使用稀释造影剂可以准确定位填塞导管

有时患者在手术后几天会出现明显的血尿。需要注意的是，在此期间会出现动静脉瘘、假性动脉瘤以及继发性出血。因此，将 48 小时或之后的所有显着出血事件视为“动脉并发症”更为安全，除非另有证明。CT血管造影是一种区分上述原因的非侵入性诊断技术。CT 的准确性不如选择性血管造影。影像学的选择应基于临床判断和可用性。选择性血管造影和栓塞术是治疗肾内血管损伤的一种高效技术，成功率高，实质损失最小 。

2. 预防

肾血管系统的排列方式是，分支血管在肾盏颈周围分成小动脉和小静脉网络。因此，通过肾盏颈部穿刺和管道扩张会增加血管损伤的风险（图 18.1c）。由于定位技术欠佳，而导致的更深的扩张，也会对较大的节段动脉造成损伤，从而导致大出血（图 18.1b）。相反，穹窿血管较少，通过穹窿穿刺有利于减少出血。更重要的是，通过穹窿的穿刺总是与肾盏的长轴一致（图 18.1a）。与肾盏一致的通路是理想的，因为除了限制已经列举的几种血管并发症之外，它还可以防止实质的剪切损伤和撕裂。关于肾下盏的穿刺，穿刺角度通常是向外和向后30度。在大多数情况下，仔细阅读轴向CT 图像，有助于规划进入所需肾盏的路径和穿刺角度。使用较小尺寸的通道鞘可以降低出血风险。PCNL 的微型化版本（Mini、Ultra Mini、Super Mini 和 Micro PCNL）可能最有利于减少出血并发症。然而，微型化 PCNL 的使用在很大程度上仅限于中小型结石 。因此，泌尿外科医生应考虑多种因素，例如肾盏解剖结构、结石体积和器械的可用性，选择最佳的管道/鞘管尺寸。与 PCNL 相关的出血的重要可预防的原因总结在以下：

• 直接穿刺肾盏颈
• 肾盏外的“过深穿刺”
• 过度扩张或用过大通道鞘
• 肾盏入口处的导管/鞘与盏急剧成角
• 在肾盏颈部使用不成比例的过大的鞘
• 肾盂压力在高灌溉压力下过度升高
• 过度的碎石和取石

三、 内脏损伤

肾脏位于腹部和胸部的其他脏器附近（图 18.3）。如果不能充分认识这些器官与进入点的关系，那么这些器官有受伤的风险。据报道，PCNL 内脏损伤的总体发生率高达 12% 。其中，结肠和胸膜是最常受伤的。内脏损伤可能是由于穿刺方向错误或在准确到达目标盏的情况下，造成贯通伤（图 18.4 和 18.5）。后者常伴有胸膜损伤。

Fig. 18.3 有受伤风险的肾脏周围的内脏

Fig. 18.4 穿刺方向错误导致的内脏损伤

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Fig. 18.5 “彻头彻尾”的内脏损伤

（一） 胸膜损伤

1.常见风险因素

胸下部和胸膜与肾脏的解剖关系使前者容易受伤，尤其是在接近肾脏上极时。pcnl上极路径胸膜损伤的发生率可能在 3.5% 到 12.5% 之间。胸膜穿孔可能导致胸水、气胸、血胸。延迟表现可能有肺炎和脓胸。其中，胸水是最常见的表现。在多数情况下，通路鞘可延迟 PCNL 期间胸膜损伤的全面表现，因为通路鞘充当夹板，防止液体外渗到胸膜。取出通路鞘后，冲洗液/尿液或空气则被吸入胸膜。在极少数情况下，肺脏胸膜可能会受伤，导致支气管胸膜瘘。

手术期间胸膜损伤的迹象可能很小。早期诊断很重要。胸痛、呼吸窘迫和受累侧听诊有液体或空气的证据应引起对胸膜可能破裂的担忧，尤其是在“高位”穿刺时。当显着（> 50 ml）时，台上超声检查显示肋膈角有液体。透视将显示积液或气胸。如果术后怀疑，胸部 X 光有助于诊断。在从麻醉中恢复之前，采用临床和放射学评估，来排除所有上极穿刺中的胸膜损伤是安全的做法。对于进行肋上穿刺的患者，在移除肾造瘘管后，也应进行胸部 X 光检查，因为在移除肾造瘘后，空气或液体可能会被吸入破裂的胸膜腔。

症状轻微的稳定患者，少量积液或气胸可以通过密切观察和抗生素治疗，进行抽吸或保守治疗。在这种情况下，需要进行连续放射学评估以确定病情。如果临床表现明显，应立即插入肋间管引流管。这些患者都应该有留置输尿管支架和留置尿管，以使穿刺道和胸膜瘘愈合。一些建议添加抗胆碱能药物，以减少膀胱痉挛和由此引起的通过支架的反流 。如果需要肾造口术，路径应位于肋缘以下，避开胸膜以确保愈合和闭合瘘管。如果不可行，可以插入肾周引流管。当肾造口和肋间管都插入引流管时，应先拔除肾造口，在拔出肋间管前观察患者以确保胸膜腔内没有液体重新积聚。胸膜损伤的晚期表现可能表现为脓胸。在这种情况下，导管引流本身可能是不够的，需要进一步的干预，如视频辅助胸腔镜检查，去除病因。

2.预防

脏层胸膜比壁层胸膜高，随着呼吸运动。为了尽量减少肺损伤的风险，应在患者呼气时进行上极穿刺。壁层胸膜的下边界从内侧到外侧向上弯曲。通常，在肩胛骨中线的外侧和第十肋骨下方进行穿刺，以避免在上肋穿刺中刺穿脏层胸膜。可以说，避免胸膜损伤的最佳方法是保持在肋缘以下。肾脏与横膈膜和胸腔的解剖关系使得肾上盏经常位于肋缘之上。通过（肋下）肾下盏， 并使用灵活或更细的器械进入上极， 是减少胸膜损伤的实用解决方案。高功率激光的可用性使该选项更加有效，因为使用高功率激光可以有效地破碎相对较大的结石。内窥镜联合逆行肾内手术 (ECIRS) 是另一种有用的替代方法，采用相同的原理来避免高穿刺率和相关并发症 [15]。尽管与 PCNL 相比，ECIRS 的无石率可能较低，但明智地选择此选项，为了防止严重并发症是值得的。机械操作肋缘以下的肾脏上极（扭转）作为避免上肋穿刺的措施在某些情况下可能有效。在这里，对 Gerota 筋膜进行穿刺有助于将肾脏向下移动几厘米。在许多情况下，这种操作有助于将“本来应该”在肋上的操作转为肋下操作。

（二） 结肠损伤

1.常见风险因素

结肠与肾脏的密切解剖关系，使前者在 PCNL 期间容易受伤。报告的发生率高达 1%。尽管结肠很少位于肾脏后面（肾后结肠），但是肾后结肠，会增加受伤的风险。据报道，肾后结肠的患病率为 0.3-11%。以前的开放性肾手术、巨结肠、严重肾积水和马蹄肾常被认为是 PCNL 期间，结肠损伤的危险因素。左侧结肠损伤的报告更频繁，并且主要与肾下盏穿刺有关。这可能是由于两侧和上/下极之间肾脏与结肠的解剖关系不同。

结肠损伤的表现可能是在手术期间或手术后早期。在手术中，造影剂渗入肠道（在透视中看到）、粪便气味或气体的排放、粪便或食物颗粒通过 PCNL 管道而出，表明肠道穿孔。延迟表现包括腰部过度疼痛和压痛、发烧、脓毒血症、通过肾造口术或穿刺部位排出粪便或气体或肾周脓肿。几乎所有这些损伤都是腹膜后损伤。

如果在手术过程中检测到结肠损伤，可以将通路鞘推进到结肠，并使用球囊导管进行“经皮结肠造口术”。为此可以使用大口径 Foley 导管。应该保持对导管的温和牵引，将结肠拉近腹壁，以便相对容易地处理可能的肠皮瘘。留置输尿管支架也应通过逆行途径插入。患者应接受广谱抗生素治疗，包括对厌氧菌覆盖，并密切观察脓毒血症的发生。应该让肠道休息，并开始肠外营养支持。绝大多数结肠损伤可以通过这种保守措施得到控制，因为它们无需手术修复即可愈合 。偶尔结肠损伤晚期出现脓毒血症和脓肿形成，需要引流，然后延期进行结肠修复。其他内脏的损伤非常罕见，可能需要根据具体情况制定个性化的治疗计划。

2.预防

（1）预防在肠道损伤中起最重要作用。

充分了解肾脏与内脏的解剖关系，并了解二维透视进入肾盂系统的局限性，肾盂系统具有不同程度的解剖复杂性，这一点至关重要。仔细分析与检查术前图像，有助于制定最佳穿刺方法与路径。对于复杂性结石/解剖结构，具有复合图像的增强 CT 和输尿管导管插入术期间的逆行研究，可帮助规划最佳手术通径。

（2） 将穿刺点置于腋后线后方是避开结肠的最简单步骤

因为在绝大多数情况下，结肠最常置于腋后线前方（图 18.6）。俯卧位和仰卧位的结肠损伤发生率没有显着差异。

Fig. 18.6 结肠与腋后线的关系

（3） 预防具有临床意义的内脏损伤的关键步骤是避免通过内脏扩张

大多数内脏损伤是无意间穿刺所为，很可能与频繁穿刺有关。大多数此类损伤有自限性，因为穿针本身，除了术后发热、麻痹性肠梗阻和疼痛外可能不会导致重大后果。然而，穿针后进行扩张，通过内脏扩张，确实会造成严重的内脏伤害。因此，预防具有临床意义的内脏损伤的关键步骤是避免通过内脏扩张，除非泌尿外科医生绝对确信穿刺点在肾脏集合系统内是安全的。成功的迹象包括逆行注射的“亚甲蓝”，蓝色液体自由流动和至少在两个维度上确认针尖的位置。偶尔在穿刺时，针尖在两个常规视图（0° 和 30°）上似乎位于正确的位置，而没有“蓝色液体”流动。这时能可能是针尖接近肾盏内粘膜约一毫米时，但又不在肾盏内时（正如一层纸未穿破。在这种情况下，0° 和 90° 的“双平面”视图有助于确认针尖的准确位置（图 18.7）。超声使用越来越受欢迎，以提高访问的准确性。超声还有助于确定肠道和其他内脏与肾脏的关系，从而最大限度地减少内脏损伤的风险。

Fig. 18.7 使用透视 C 臂进行双平面成像

内脏损伤引起了患者和手术团队的极大焦虑。这种伤害可能需要复杂的干预措施、显着增加的成本和长期的恢复。因此，对于罕见，但可能发生内脏损伤的机会，术前咨询和知情同意很重要，尤其是在风险较高的情况下。

四、 与定位相关的并发症

在 CROES PCNL 全球研究中，大多数患者以俯卧位进行手术。仰卧 PCNL 的普及率也在大幅增长。虽然，仰卧位更有利于减少与手术体位相关的不良事件，如气道和呼吸窘迫、骨骼和神经损伤，但没有令人信服的证据证实这些观点。尽管仰卧位的手术时间更长，但报告的不同手术体位之间的并发症发生率似乎没有显着差异。在鹿角型结石的亚组分析中，已注意到俯卧位的无石率高于仰卧位 。手术位置的选择似乎是由于与患者和外科医生相关的几个因素，理想情况下应该保持个性化的选择。虽然没有发表的报告，但在定位期间，尤其是俯卧位时，麻醉患者受伤的可能性不应被低估。

五、PCNL操作失败

在当代文献中，报告PCNL操作失败发生率很少见。有多种原因可能导致 PCNL 操作失败，其中穿刺失败很常见。在实际情况中，复杂的解剖结构，包括畸变和外科医生的经验，可能会导致穿刺失败。成像方式的选择也已被证明会影响访问的成功率；超声的使用已证明优于X透视，具有更高的成功率和更短的手术时间。

六、尿外渗

1.常见风险因素

（1）PCNL 后的尿外渗可能由于多种原因而发生，其中最常见的是通过尿路外渗。肾盂系统的破裂或穿孔，以及使用过度的冲洗压力也可能导致肾脏周围的液体外渗。在无远端梗阻的情况下，大多数此类病例会在短时间内自发解决。如果液体外渗持续超过几天，则必须怀疑远端梗阻。 在这种情况下，适当的成像 (CT) ，然后插入并留置支架，通常可以解决渗漏问题。

（2）在插入支架或作为二次手术插入支架的情况下，由于膀胱收缩导致尿液通过支架回流，可导致外渗持续存在，因此在渗漏稳定后，应将留置导管多保留几天。抗胆碱能药可根据个体情况应用。有时，当有大量肾周积液时，除了放置支架外，可能还需要经皮引流。所有发生尿外渗的患者，都应接受治疗性抗生素治疗并观察是否有脓毒血症。

（2）预防

除了避免上述因素外，防止外渗的关键步骤，是仔细规划PCNL之后可能发生的问题，以及就问题所考虑的对应策略。尽管部分无管化和完全无管化的 PCNL 有着一定的应用趋势。然而，从PCNL 的安全性角度而言，默认选项应该始终是有管引流。如果在手术结束时，无相应的禁忌症，泌尿外科医生则可能会决定使用无管化 PCNL，但是值得注意的事是在无管化 PCNL 前需考虑是否具有无管化 PCNL禁忌症，如：

• 输尿管远端梗阻
• 大量出血
• 感染
• 肾功能不全
• 残石
• 需要重新审视 PCNL
• 孤立（功能）肾
• 复杂的解剖结构

七、导致并发症的其他因素

PCNL的手术量与并发症之间的关系已得到充分证明。达到最佳性能的理想病例数，通常为每年 120 例左右，并发症的发生率、无石率和手术时间则能得到最大优化。这符合正态分布，相反，完成的病例数越低，并发症的发生率越高。CROES Global PCNL 研究分析了各大洲的 5000 多病例，揭示了许多有趣的方面。表现 总结了根据这项开创性研究证明相关的关键因素，更重要的是，与结果的显着差异无关。与传统观点相反，PCNL 现在已经成为治疗鹿角石和解剖结构复杂肾结石的安全有效技术。孤立性肾病和慢性肾病PCNL手术会导致更高的并以症的发生率。

表2

Antibiotic prophylaxis

Reduces incidence of sepsis and complications

Positioning

No overall difference between different positions

Staghorn stones

Prone position higher stone-free rates

Safe for PCNL

Imaging and lithotrite technique

No influence on complications

Renal anomalies

No difference in stone-free rates compared to normal kidneys

Solitary kidney

Lower stone-free rate

BMI >40

CKD

Age > 70

Higher complication rates

八、CROES PCNL 研究结果总结

毫无疑问，成功的 PCNL 的关键是精心规划手术路径和进入肾盂系统相关区域的通路。最佳肾穿刺是实现这一目标的第一步。不理想的穿刺可能导致一连串事件，从而导致已经列举的许多并发症。PCNL 的术前进行手术计划是确保 PCNL成功的关键(Relook 手术原则)。复习患者的影像资料，尤其是CT 图像尤其重要，评估穿刺进入部位相关的结肠位置，肾盂解剖以确保安全穿刺是重要的步骤。整个手术团队都应该参与其中，对于复杂病例，需听寻更有经验的意见。在术前计划期间，团队最好就 PCNL 后的预期结果达成一致。对于复杂的结石或异常的解剖结构，一次治疗可能无法取出所有结石。应始终在术前就此类结果向患者提供咨询，以避免过度期望和失望。在缺乏此类预先计划的策略的情况下，坚持清除大而复杂的结石可能会导致不必要的并发症。有时可以考虑二期 PCNL更安全更有效。与大多数其他复杂的外科手术一样，Relook 手术的原则对于确保最大安全性非常重要。

希波克拉底的古老哲言，也是 PCNL 的基础，“首先不伤害”(first do no harm”)的原则应该是所有外科医生的首要考虑。PCNL 几乎总是一种选择性外科手术，并且经常用于症状轻微的患者。因此，消除结石的手术，不应使患者有更多不适，尤其是不会造成比结石本身更大的伤害。在复杂情况下，了解可实现的目标、充分规划和专家协助都是确保最佳结果的重要步骤。

References

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