RAUS专栏｜经腰手术体表标志05

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来源：互联网
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2021-12-07
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作者：医学镜界

导语

年轻外科医师的成长，从来都不轻松！我们期待上台、期待主刀，我们夜读经典，膜拜大神，甘苦其间，我们都一样！

手术是我们的标签，而学习手术最重要是学习解剖。书本解剖和手术之间的距离，越优、越短，越好！而这之间有两座桥梁可大助我们——术中解剖和影像解剖。每个医师都在读这两者，而在这里，我们要把这两部分系统化起来。主题是：精研解剖，优学手术！得各界教导、启发、支持，这是我们的学习体会和总结提炼，和您分享，也期待分享您的真知与灼见！

这不是最终版，是1.0版，是进行时。在此广邀志同道合之士与我们联系，一起携手，把它做得更完满一些！

5.髂嵴和髂嵴最高点

髂嵴(标志8)现在最多是用在腹腔镜Trocar置入时定位，或者结石、输尿管狭窄、肿瘤等病灶的定位。传统肋下切口、Foley切口的尾侧端也可以此定位，并根据病变和手术的操作范围在体表利用这些标志进行规划。

髂嵴是髂骨的上沿，从轴位CT上看，水平高低不一，其和肋弓间的距离也随之变化。髂嵴最高点(标志6)在髂嵴背侧近中线部，约在肩胛线左右，水平位置比髂嵴高，更近头侧，也高于骶髂关节，约在第3、4腰椎之间的水平。两侧髂嵴最高点连线即为通常说的嵴间平面，其意义也是定位。另外，该点也是腹内斜肌的起点，特殊手术入路或诊断时，可借助该点做判断。这两个标志，通常都比较容易触诊及定位。

由髂嵴最高点向两侧，髂嵴水平逐渐降低，但走形不同。后腹腔镜观察孔Trocar置入点位于腋中线和髂嵴交点处上方约1cm处，在髂嵴最高点的外侧。如果肋弓与髂嵴距离过短，比如身材较矮或者儿童，可以将最低Trocar点向腹侧移向腹侧，增加Trocar间的距离，以获得较合适的操作空间。

髂嵴最高点的腹侧面距离长，其跨度内解剖结构细节较多，因此需要对其走形及其在影像学上的表现进行仔细阅读，以更精细的进行定位。传统的解剖学上，将髂骨分为上下两部和三面（臀面、骶骨盆面和髂面），从影像上看，髂嵴最高点向腹背两侧降低，开始都比较平缓。背侧约占整个髂嵴的后1/3，自最高点始，下降的更陡些，并于骶骨形成骶髂关节。髂嵴腹侧向下，在开始的平缓后，有一个明显的收回，此为髂前上棘。

6.髂前上棘

髂前上棘（标志7）是非常重要的解剖标志。大约是腹腔和盆腔标志上的一个过渡，对于腹腔、盆腔和腹股沟的器官和结构均有定位作用。髂前上棘是腹股沟韧带的起点，是腹股沟韧带、内环口、精索及其内容物定位的基础。在经腰手术中，它的定位意义较小，主要是后腹腔镜手术中，加辅助Trocar时需要借之定位。

为了理解髂前上棘影像上的表现，先从解剖角度分析。棘，通常指较大的一个肌肉或腱组织附着点，所以其具有一定宽度或高度，在明显收回之前，有数个层面的宽度，均为髂前上棘。阅片时可利用这些特点。

7.脐

脐(标志9)，在经腰手术主要用于病变及各重要结构的定位，经腹则价值更多。脐的位置不甚固定，大约相当于腰3-腰4水平。通常的侧卧位，腰桥对准脐部稍上。相当于主动脉分叉水平稍上，但分叉水平有变异，年龄和BMI都有相关性。脐窝上下界和中央部在影像上均能准确利用。

下面用一组连续的CT影像（脐水平开始，从头侧向尾侧，到髂前上棘下缘为止），讲述髂嵴、髂前上棘、脐的影像特征及其与腔内结构的对应关系。

图68 最先出场的脐窝上缘

图69 脐和腔内结构的对应关系

图70 将这种对应关系调整到腰部入路操作中来

图71 脐窝中心

图72 经腰入路可以显露到髂血管，比如后腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术

图73 单纯经腰入路，可以显露血管，但难以进行血管内侧的操作