几种特殊部位脑梗死丨影像诊断要点解读
作者：LittleAxe
《脑部影像诊断学》脉络膜动脉脑梗死
术语
- 前脉络膜动脉(choroidal artery) 或者内侧/外侧后脉络膜动脉梗死
影像
- 最佳诊断要点：脉络膜动脉分布区急性缺血
- NECT：颞叶内侧、丘脑或者中脑外侧低密度
- MR：脉络膜动脉分布区DWI/T 2/FLAIR高信号
- 前脉络膜动脉起源于颈内动脉：供应视束、中脑外侧、丘脑、钩回和内囊后支
- 内侧/外侧后脉络膜动脉起源于大脑后动脉的P2段：供应丘脑枕、部分丘脑、颞叶内侧、胼体膝部、脉络丛
主要鉴别诊断
- 单疱病毒性脑炎
- 颞叶内侧硬化
- 低级别弥散性星形细胞瘤
临床要点
- 前脉络膜动脉梗死：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍三联症
- 后脉络膜动脉梗死：同向性偏盲、偏身感觉障碍、记忆力障碍
诊断纲要
- 前后脉络膜动脉吻合使得前、后循环疾病都可影响膝状体、海马和丘脑
- (左)一例急性前脉络膜动脉缺血患者， 轴位DWI显示左侧外侧膝状体核、丘脑外侧和内囊后肢急性缺血性高信号。
- (右)同一位患者，轴位DWI显示缺血向头侧扩展。栓塞是最常见的病因。
- (左) 轴位DTI trace成像显示左侧海马局灶性弥散受限，这是后脉络膜动脉梗死的表现。后脉络膜动脉常常起源于PCA的P2段。
- (右) 轴位DTI trace成像显示病人双侧海马急性缺血性弥散受限，病因源自于基底动脉栓塞性卒中。病人表现为新发的记忆力障碍。
Willis环穿通动脉脑梗死
概述
- 起源于Willis环的小穿通动脉闭塞导致的局灶腔隙性梗死
影像解剖
- 起源于颈内动脉（ICA）、大脑前动脉（ACA）、前交通动脉（AcoA）、前交通动脉（PcoA）、大脑后动脉（PCA）和基底动脉的小穿通支血管
- 前脉络膜动脉：视束、内囊后肢、大脑脚、脉络膜丛、颞叶内侧
- ACA(内侧豆纹动脉) ：壳核、苍白球、Hueber返动脉供应尾状核头部
- AcoA穿通支：视交叉前部、下丘脑、穹隆
- PcoA(前丘脑穿通支) ：丘脑、内囊后肢、视束
- 基底动脉和PCA近端(后丘脑穿通支) ：丘脑、中脑
影像
- 基底节、下丘脑、漏斗、丘脑、颞叶内侧、中脑或大脑脚的腔隙性梗死
- NECT：穿通动脉供血区局灶性低密度
- DWI：基底节、丘脑、中脑弥散受限
- DWI或DTI序列是最佳影像诊断工具
- 要查找动脉瘤可以考虑CTA/MRA
- 如果有小腔隙梗死或者栓塞，要考虑进行大血管及心脏评估
主要鉴别诊断
- ADEM
- 血管周围间隙扩大
- 海马沟残余囊肿
临床要点
- 治疗：支持性治疗；可以考虑静脉内/动脉内溶栓
- (左)轴位绘图显示较大的穿通动脉分布区。供应桥脑和丘脑的穿通动脉区（空箭）显示为亮紫色。供应基底节前部的内侧豆纹动脉区为亮绿色，外侧豆纹动脉区为蓝色。前脉络膜动脉区显示为紫色（弯箭）。
- (右) 轴位DTI显示左侧丘脑高信号，是丘脑穿通动脉缺血的表现。还可见到PCA分布区缺血（弯箭）。
- (左) 轴位DWI显示左侧大脑脚弥散受限，符合前脉络膜穿通动脉区急性缺血。
- (右) 轴位FLAIR成像显示内、外侧豆纹动脉，包括Huebner返动脉分布区(尾状核头部)缺血性高信号。外侧豆纹动脉起源于MCA的M1段。大多数穿通动脉中风都发生在深部灰质核团。
Percheron动脉脑梗死
概述
- 由于双侧供血的变异型P1总干(Percheron) 闭塞所致双侧旁正中丘脑和/或中脑梗死
影像
- 最佳诊断要点：双侧丘脑+中脑T2/FLAIR高信号
- NECT：双侧丘脑低密度， 可以扩展到中脑内侧
- DWI：双侧旁正中丘脑±中脑弥散受限
影像解剖：
- Percheron动脉可能起源于单侧PCA的P1段， 或者极少数起源于基底动脉尖
- 单支血管供应双侧旁正中丘脑和中脑内侧
主要鉴别诊断
- 肿瘤
- “基底动脉尖”梗死
- 深部脑静脉血栓形成
- Wernicke脑病
临床要点
- 意识模糊、精神状态变化、眼球运动障碍和瞳孔异常、垂直凝视麻痹、眼脸下垂
诊断纲要
- 为了评估后循环情况， 进行CTA或者MRA检查， 排除椎基底动脉疾病
- PCA或者SCA无异常的双侧丘脑梗死提示存在动脉解剖变异的Percheron梗死
- (左)基底动脉腹侧冠状斜位绘图显示由多支PCA和基底动脉尖端穿通动脉供应内侧丘脑的典型动脉。右侧显示解剖变异的Percheron动脉（箭），源自于P1的单支穿通动脉供应双侧丘脑和中脑。
- (右) 轴位DWI显示急性Percheron动脉梗死典型的双侧内侧丘脑弥散受限。对称性病变是其特征。
- (左) 轴位FLAIR显示左侧面积较大的双侧丘脑高信号，这是急性Percheron动脉梗死。这种异常信号由大脑脚内侧向头顶方向扩展。当仅丘脑出现高信号时，鉴别诊断包括脑深静脉血栓、缺氧损伤、肿瘤。
- (右)轴位T2WI成像显示由Percheron动脉梗死引起的中脑内侧一高信号，同时病灶扩展至丘脑内侧(未提供图像)。
基底动脉尖端脑梗死
概述
- 由基底动脉远端供血的脑干头端和大脑半球梗死
- 临床上可识别的综合征，以视觉症状、眼球运动障碍和行为异常为特征
影像
- 最佳诊断要点：中脑腹侧、双侧丘脑和PCA分布区弥散受限
- CT：中脑、双侧丘脑和PCA区低密度
- MR：中脑、丘脑、枕叶、颞叶T2/FLAIR高信号
影像解剖
- 基底动脉远端：中脑/桥脑腹侧穿通支
- 基底动脉远端以PCA分支为终末支
- 小脑上动脉SCA通常起源于PCA近端
要评估血管情况， 需进行MRA或CTA检查
对于后颅窝或者视觉症状的病人， 要考虑行MR的DWI/DTI序列检查
主要鉴别诊断
- 急性高血压脑病， PRES
- 脑干胶质瘤
- 渗透性脱髓鞘综合征
- 各种血管炎
临床要点
- 视觉障碍、眼球运动障碍、视觉失认、幻视
- 睡眠过度、精神错乱、行为异常
- 运动功能相对保留
- 临床上可能貌似双侧丘脑梗死综合征或Percheron动脉梗死
- (左)一位出现视觉症状和意识错乱病人，轴位FLAIR成像显示枕叶和左桥脑高信号。基底动脉尖端综合征最常见病因为栓塞。
- (右) 轴位DTI显示双侧中脑腹侧缺血，病变扩展至大脑脚(未提供图像)。这例患者表现为眼球运动障碍。注意缺血向背侧扩展累及内侧纵束。
- (左)轴位T2WI显示双侧枕叶和颞叶内侧弥散高信号。由于小脑半球上部病变引起上行性小脑幕切迹疝和桥脑占位效应。
- (右)同一位患者，轴位T2WI成像显示双侧丘脑和枕叶内侧病变。基底动脉尖端综合征临床上可能貌似双侧丘脑综合征或Percheron动脉梗死。
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