胃癌诊治38个难点和48条专家强烈推荐治疗建议

喜欢

来源：互联网
|
2021-08-31
|
0 条评论
|
T小字　 T大字

作者：邱立新医生

学习精神的浩瀚

The vastness of spirit

我国是全球胃癌发病率最高的国家，其年龄标准化的5年存活率为27.4％。过去十年间，由于诊疗技术的进步，我国胃癌年死亡率由3.8％降为2.3％。然而，国内外对于某些具有挑战性的胃癌临床诊疗难题尚存诸多争议。因此，国内专家对于胃癌临床诊治的难点为导向，进行了治疗推荐。本文将胃癌临床诊治难点，专家推荐意见汇总如下。

胃癌的高风险人群筛查及其健康管理

筛查是早期发现胃癌的重要手段，韩国和日本分别在年龄＞40岁或＞50岁的全体人群中开展普查。

强烈推荐：对于我国胃癌高风险人群须定期进行胃癌筛查，根据结果决定后续随访频率。

胃癌高风险人群定义为年龄≥40岁且符合下列任意1条者：①胃癌高发地区人群；②幽门螺杆菌（HP）感染者；③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；④胃癌病人一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）；⑤存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。

遗传性胃癌诊断、预防和管理

遗传性胃癌是一个系统性疾病，主要分为3种类型,包括：遗传性弥漫型胃癌（HDGC）、家族性肠型胃癌（FIGC）、胃近端息肉病（GAPPS）。遗传性胃癌主要依靠家族史诊断，部分存在明确相关的胚系基因突变，部分尚未明确遗传背景。

遗传性弥漫型胃癌（HDGC）类型须进行分子诊断及预防管理

HDGC家族史的临床诊断标准为：任何年龄段的一级或二级亲属中有≥2例胃癌病例，至少有1例确诊为弥漫性胃癌；40岁之前诊断为弥漫性胃癌的个人史；个人或家族史中一级或二级亲属中在50岁被确诊为弥漫性胃癌或小叶性乳腺癌。（2015 年国际胃癌联合协会（IGCLC）指南）

CDH1 基因突变是 HDGC 的典型特征，大约40%的HDGC病人可以查到明确的基因证据。

强烈推荐：符合HDGC临床诊断标准的家系进行CDH1胚系基因突变检测。

强烈推荐：一旦内镜活组织检查阳性，无论年龄大小，均建议行根治性全胃切除术。

胃癌病人是否需要常规检测并根除HP

1994年WHO将HP定义为胃癌的重要致癌因子，通过标准治疗根除HP可预防胃癌发生。HP感染是我国胃癌的主要病因，我国总体人群HP的平均感染率为49.5%，20岁以下年轻人感染率近37.1%。HP感染导致胃癌发生以及根除HP预防胃癌发生的机制尚不明确。

强烈推荐：早期胃癌病人行内镜黏膜下剥离术（ESD）或内镜下黏膜切除术（EMR）或部分胃切除术后常规检测并根除HP。

EUS和18F-FDG PET-CT是否应该常规用于胃癌分期检查

CT为目前胃癌临床分期的常规检查手段，18F标记氟代脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层显像（18F-FDG PET-CT）与EUS检查在临床上属于补充性诊断。18F-FDG PET-CT对于T分期的准确性不及增强CT及EUS，特别是针对早期胃癌及未分化癌（低分化腺癌及印戒细胞癌）检出率低。

强烈推荐：对于早期胃癌，须评估内镜下切除可能性时，推荐使用EUS进行基线分期。

强烈推荐：对于除外远处转移的局部进展期胃癌（LAGC）病人，不常规推荐EUS进行基线分期。

强烈推荐：对于初治的局部进展期胃癌怀疑远处转移者推荐使用18F-FDG PET-CT进行基线分期。

强烈推荐：行胃癌根治术后病人不常规推荐18F-FDG PET-CT进行随访监测，但对于病理学分期晚、可疑复发但经增强CT未见明确提示者，可考虑行18F-FDG PET-CT。

胃腺癌或食管胃结合部腺癌（AEG）病人常规检测的分子标记物及其价值

胃腺癌或AEG病人常规检测的分子标记物主要与靶向治疗及免疫治疗相关。人表皮生长因子受体 2（HER2）状态是胃癌靶向治疗最为重要的标记物；程序性死亡配体1（PD-L1）表达、微卫星不稳定性状态（MSI）、EB病毒（EBV）感染情况及肿瘤突变负荷（TMB）的检测是目前与免疫治疗最相关的分子标记物。

强烈推荐：对于胃腺癌或AEG病人，胃癌标本常规行HER2检测。

晚期胃癌二线或三线化疗的考量因素及其合理使用，以及临床实践与临床研究的差异

胃癌一线治疗失败后，特别是原发耐药者，后续治疗选择很有限，应积极推荐病人参加新药临床研究，临床研究对病人体力状况等各方面要求高于临床实践。

强烈推荐：晚期胃癌二线或三线化疗的临床实践中考量因素包括：①分子标记物表达状态，如HER2、MSI-H／dMMR、EBER、PD-L1；②肿瘤负荷分布及范围、并发症风险（梗阻、疼痛、出血等）、可能的局部治疗手段等；③既往药物治疗的疗效与不良反应；④营养及体力状况评分；⑤年龄及基础疾病；⑥治疗意愿及及社会经济学因素。

强烈推荐：胃癌二、三线治疗困难，积极推荐病人参加新药临床研究，但要求具备良好体力状况及依从性，提供组织学或血液学标本，通过包括高通量测序在内的多种检测手段筛选更多标记物；慎重筛选肿瘤负荷较大的胃癌二、三线病人。

局部进展期胃癌（LAGC）病人腹腔镜探查的适应证及注意事项

准确的术前分期对于LAGC至关重要，术前影像学分期不能有效判断浆膜外侵犯、淋巴结转移、腹膜种植转移和微小肝转移。腹腔镜探查可以直观地对腹腔内的转移情况进行评估，其直视或放大效应使得医生能够更容易地发现隐匿转移；在避免非治疗性开腹的同时，可以获得细胞学等明确的病理学证据。

强烈推荐：LAGC病人腹腔镜探查的推荐适应证是临床分期为cT1b及以上的ⅠB-Ⅲ期（第8版TNM 分期）胃癌病人，尤其是临床分期为 cT3/T4、Borrmann 4型胃癌或肿瘤直径≥8 cm Borrmann 3型胃癌，以及影像学检查提示Bulky转移淋巴结或怀疑腹膜转移的LAGC病人。

ESD术后切缘阳性的后续治疗原则

ESD术后切缘阳性分为垂直切缘（vertical margin，VM）阳性和水平切缘（horizontal margin，HM）阳性。二者后续治疗原则不同，主要基于ESD根治度的考量，须注意两个方面：局部复发风险及淋巴结转移风险。

强烈推荐：ESD术后VM阳性推荐追加外科手术切除及淋巴结清扫。

胃癌根治性切除术（含内镜切除）后随访及其时限

胃癌根治性切除术后随访意义：①对个体病人而言，随访可及时发现术后肿瘤复发转移、监测生理病理学变化及远期手术并发症情况，以便及时处理；②对医学技术总体发展而言，随访可获得病人群体的复发、生存、生活质量等关键信息，便于评估综合治疗模式的效果，促进个体化胃癌治疗方案及复发诊断技术的进步。

随访应包含两方面内容：一是肿瘤学方面的检查，评估是否复发转移；二是观察胃癌根治性切除术后远期并发症和生活质量改善情况。

随访中如发现下述异常应及时干预。如果以癌胚抗原（CEA）、CA19-9为代表的肿瘤标记物持续进行性升高，特别是伴有临床症状时，应及时开展包括腹盆增强CT及胃镜在内的全面筛查；如未见特殊提示，可酌情选择全身 18F-FDG PET-CT、MRI、骨扫描、胸腹水细胞学检查甚至腹腔镜探查；如果术后持续贫血而无消化道失血表现，应筛查血清铁、维生素B12、叶酸等微量元素；如果术后持续营养不良，排除肿瘤复发进展所致，可开展人体成分分析以便了解机体构成、指导口服营养补充及功能锻炼。

强烈推荐：胃癌根治性切除术（含内镜切除）后应定期规律随访，以便及时发现肿瘤复发转移和胃切除术后远期并发症。

强烈推荐：胃癌根治性切除术（含内镜切除）后症状恶化和出现新发症状时，应随时随访，根据情况选择相应检查。

强烈推荐：胃癌行内镜治愈性切除术后建议随访频率为术后前1-2年每3-6个月1次，之后每6-12个月1次至术后5年；随访内容包括每3-6个月1次的临床病史、体格检查、CEA和CA19-9检测、HP检测、ECOG PS评分、体重监测和每年1次的胸腹盆CT或超声检查，胃镜检查第1年每6个月1次，之后每1-3年1次。

强烈推荐：进展期胃癌根治切除术后建议随访频率：术后前2年每3个月1次，之后每6个月1次，至术后5年；随访内容包括每3个月1次的临床病史、体格检查、血CEA和CA19-9检测、ECOG PS评分、体重监测和每6个月1次的胸腹盆CT或超声。

腹腔镜胃癌手术的适应证，以及除临床分期以外的其他考量因素

强烈推荐：腹腔镜胃癌手术的适应证包括：①胃癌探查及分期；②胃癌肿瘤浸润深度＜T4a期并可达到D2根治性切除；③胃癌术前分期为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期；④晚期胃癌短路手术。

强烈推荐：除临床分期外，心肺功能不全、不能耐受CO2气腹、须急诊手术的胃癌病人均不建议行腹腔镜胃癌手术。此外，若在腹腔镜探查过程中发现肿瘤浸润周围组织严重、淋巴结融合成团、不能明确肿瘤切缘及切缘可疑阳性时，须及时中转开放手术。

直接接受胃癌根治术后病人如何选择辅助化疗方案，Ⅰ期胃癌术后是否需要行辅助化疗

D2根治术后pT3-4Nx/pTxN+的胃癌病人，术后辅助化疗是减少术后复发转移的有效手段。目前病理学分期为Ⅱ期的病人推荐方案为S-1单药，而XELOX/顺铂，奥沙利铂+氟尿嘧啶/亚叶酸钙（5-FU/CF）或奥沙利铂+S-1也为可以选择的方案。对于术后病理学分期为Ⅲ期的病人，XELOX、S-1联合多西他赛或S-1联合奥沙利铂均为术后辅助化疗可选择的方案。

强烈推荐：接受D2淋巴结清扫并实现R0切除的胃癌病人，主要根据分期决定辅助治疗方案。

强烈推荐：Ⅱ期胃癌术后原则上首先考虑S-1单药术后1年；也可考虑XELOX方案（卡培他滨联合奥沙利铂）术后8周期。

强烈推荐：Ⅲ期胃癌术后原则上首先考虑XELOX方案；或SOX方案（S-1+奥沙利铂）术后8周期。如高龄、体弱、合并多种基础疾病可考虑S-1单药术后1年。

强烈推荐：ⅣA期胃癌术后病人推荐参加临床研究，或遵循Ⅲ期胃癌术后辅助治疗方案。

胃癌新辅助治疗的适应人群、治疗模式及临床疗效评价

新辅助治疗针对的人群是可切除的 LAGC 病人。欧美、日本及我国的新辅助治疗的适应人群、方式及理念不尽相同。新辅助治疗的传统模式包括单纯化疗、单纯放疗、同步放化疗。新辅助化疗疗程尚未明确，总体倾向于术前治疗不超过3个月。

强烈推荐：胃癌疗效评价遵从实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1。

强烈推荐：新辅助化疗较单纯根治手术可改善LAGC病人生存，推荐两药方案如SOX方案。

对于新辅助治疗后肿瘤退缩或降期者，如何决定根治手术的切除范围及淋巴结清扫范围

对于新辅助治疗后肿瘤退缩或降期病人，能否根据退缩后肿瘤范围确定切缘进行切除，以及能否进行缩小范围（D1或者D1+）的淋巴结清扫值得关注。

强烈推荐：新辅助治疗后肿瘤退缩或降期者，应按照基线切除；对于食管胃结合部肿瘤，可根据退缩后肿瘤确定近切缘行原发灶切除，建议必要时对近切缘进行术中冰冻切片病理学检查以保证R0切除，推荐行常规的D2淋巴结清扫。

胃癌新辅助治疗疗效欠佳但仍未见远处转移且可切除病人可否考虑手术，如何选择后续治疗

对于新辅助治疗后临床判断为疗效欠佳但未见远处转移的病人，可能表现为胃原发病灶和（或）区域淋巴结明显增大或略有增大，按照 RECIST 判效分别为进展或稳定，判效稳定者能否从新辅助治疗中获益，须结合临床症状及肿瘤标记物变化等谨慎判断，亦可借助术后病理描述的肿瘤退缩分级协助判断。

新辅助化疗疗效欠佳病人后续无论是手术、放疗还是药物选择都非常困难。即便实现D2淋巴结清扫的R0切除，预后也差于相同分期的新辅助化疗有效病人，甚至未接受新辅助化疗病人。

强烈推荐：无

胃癌新辅助治疗获得临床完全缓解（cCR）/病理完全缓解（pCR）病人，如何选择后续治疗

临床完全缓解（cCR）：指所有靶病灶及非靶病灶均消失，全部病理淋巴结短径减少至＜10 mm，基线时异常的肿瘤标记物完全恢复到正常水平，未出现新发病灶，且4周后疗效确认仍可维持。推荐对难以判断的局部病灶通过内镜或穿刺进行活组织检查，必要时进行18F-FDG PET-CT 观察局部病灶是否存在异常高代谢，以确认是否cCR。（RECIST 1.1）

病理完全缓解（pCR）定义：为LAGC病人经新辅助治疗并接受胃癌根治术后，如大体观察未见明确肿瘤残留，应在原肿瘤区域广泛取材，镜下仍未见肿瘤细胞残留。（RECIST 1.1中的定义）

强烈推荐：无

进展期胃癌淋巴结清扫方式选择（平面清扫或立体清扫）

强烈推荐：无

脾门淋巴结清扫手术指征和清扫策略

脾门淋巴结是从胰尾引流至脾血管区域并分布于脾门的淋巴结，该组淋巴结转移是胃癌预后的独立危险因素。

强烈推荐：无

胃癌手术行 D2/D2+淋巴结清扫中如何处理No.11p、No.12a、No.13、No.14v 和 No.16a2/b1 淋巴结，No.14v淋巴结清扫的适应证，以及No.6a、No.6i、No.6v淋巴结细化的实际意义

全胃 D2 根治术清扫范围包括 No.1-7、No.8a、No.9、No.11p、No.11d、No.12a淋巴结；胃远端D2根治术清扫范围包括No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5-7、No.8a、No.9、No.11p、No.12a 淋巴结。因此，No.11p、No.12a 淋巴结属于标准 D2淋巴结清扫范围，No.13、No.14v和、No.16a2/b1淋巴结则纳入D2+淋巴结清扫范畴。

强烈推荐：胃癌D2手术中，推荐No.11p、No.12a淋巴结为常规D2淋巴结清扫。

符合PPG指征的胃癌，是否需要常规清扫No.6淋巴结, 如远端切缘无法满足要求，应采用术中冰冻切片病理学检查还是改为远端胃大部切除术

强烈推荐：胃癌符合PPG指征者，建议常规清扫No.6淋巴结，应保留幽门下动静脉。

胃癌根治术后淋巴结送检推荐数目及新辅助治疗对其影响

AJCC提出的术后病理TNM分期是公认的最可靠的胃癌预后评估标准。其中，术后病理学评估浸润深度（pT）分期和淋巴结转移（pN）分期是评估病人预后的主要因素。

强烈推荐：对于术前诊断为无淋巴结转移的早期胃癌病人，胃癌根治术后送检淋巴结数目不低于16枚；而对于术前诊断为进展期胃癌病人，胃癌根治术后送检淋巴结数目不低于30枚。

食管胃结合部癌不同分型或分期方式的可操作性

强烈推荐：无

不同类型食管胃结合部癌的手术入路、淋巴结清扫范围及消化道重建方式选择

强烈推荐：无

完全腹腔镜消化道重建方式选择

目前，国内开展的完全腹腔镜胃癌手术以根治性远端胃大部切除术和全胃切除术为主。远端胃大部切除术后重建方式有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式以及胃空肠Rouxen-Y 吻合等多种选择。

强烈推荐：无

胃癌切除术后早期并发症定义及分级

胃癌切除手术后早期并发症包括手术相关并发症及非手术相关并发症。手术相关并发症包括术后出血、腹腔脓肿、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、吻合口狭窄、胃排空障碍、胰瘘、淋巴漏、肠梗阻、切口感染、切口裂开等；非手术相关并发症包括肺炎、泌尿系统感染、肾功能损害、心脑血管意外事件、肺栓塞、下肢深静脉血栓、败血症等。

关于胃癌切除术后早期并发症分级标准，国际上主要采用 Clavien-Dindo 并发症分级系统；亚洲国家中，韩国也同样应用此标准进行并发症分级，而日本主要采用JCOG手术并发症评价标准。

胃癌切除术后早期常见的手术相关并发症包括：（1）术后出血，包括管腔内或腹腔内出血。管腔内出血通过结合病人临床症状和体征，如黑便、呕血或血浆血红蛋白含量的真性减少，经内镜检查确诊。腹腔内出血具有以下至少1种诊断指标：①腹腔内引流液出现血染。②血管造影，查明出血血管。③二次探查发现腹腔积血。

（2）吻合口瘘或十二指肠残端瘘，是在接受胃十二指肠吻合、胃空肠吻合、食管空肠吻合和空肠-空肠吻合后，因吻合口破裂所致，也可由十二指肠残端破裂所致。以上情况至少具有以下1种诊断指征：①通过与上消化道内容物对比观察或腹部 CT，发现有肠内容物溢出。②内镜直视下发现吻合口瘘。③腹腔引流液中持续存在胆汁。④在腹腔镜或剖腹探查中证明有肠内容物溢出。

（3）胰瘘，在术后第3天或3 d之后，任何可检测腹腔引流液中淀粉酶的浓度超过血清淀粉酶正常上限3倍者，可诊断为术后胰瘘。

强烈推荐：对胃癌切除术后相关并发症进行分类及分级，从而指导胃癌切除术后病人的围手术期管理及临床研究。

强烈推荐：采用Clavien-Dindo术后并发症分级系统对胃癌切除术后早期并发症进行分级。

强烈推荐：采用 ISGPF 胰瘘分级标准对胃癌切除术后胰瘘进行分级。

胃癌伴有远处转移发生出血急症时的手术时机和方式

临床上处理局部晚期症状（包括出血、梗阻及疼痛）的胃癌病人时常显得棘手，而有6%-10%的局部晚期症状胃癌病人会发生出血，并可导致部分病人短期内死亡。目前，对于胃癌病人出现局部晚期症状的治疗措施主要包括姑息性外科手术、内镜治疗、体外放疗和质子泵抑制剂等。

强烈推荐：对于伴有远处转移的胃癌病人，发生出血急症时，手术时机仍应根据病人全身情况和出血速度及出血量而定。手术方式也需要根据病人的疾病分期和肿瘤局部侵犯情况而定，不能强求实施姑息性切除，胃腔部分隔绝胃空肠吻合术可考虑作为非切除术式中较好的选择。

胃癌病人营养筛查、评估及干预原则

胃癌病人常出现营养不良，对病人的生存及生活质量造成严重影响。严重的营养不良会导致病人免疫力下降，延长住院时间。因此，有必要评估胃癌病人的营养状况及筛查营养风险。营养筛查包括营养风险筛查、营养不良风险筛查和营养不良筛查。

强烈推荐：无

Ⅳ期胃癌进行转化治疗的人群选择，手术指征、切除范围及术后治疗

难以实行根治性切除的晚期胃癌病人，通过有效系统治疗后，在疗效取得最佳缓解时争取实施R0手术，以达到延长病人生存时间和改善生活质量的目的，故将此种治疗模式称为转化治疗，转化治疗成功后进行的手术可以称为辅助性手术或转化性手术。

强烈推荐：无

单纯腹腔灌洗液细胞学阳性（CY1）胃癌的治疗原则

腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是诊断腹腔内 FCC 的金标准，虽然敏感度不高，但有助于发现肉眼无法识别的微转移。对于有潜在腹膜种植的胃癌病人应常规行腹腔镜探查或腹腔穿刺，送检腹腔灌洗液查找FCC。

强烈推荐：如病人经术前转化治疗成功后接受原发灶切除术，术后原则上延续术前治疗方案，或根据耐受性选择 S-1 单药口服。

胃癌伴腹膜转移者，行腹腔治疗还是全身化疗

腹膜转移是晚期胃癌病人死亡的首要原因之一。近20%的胃癌病人在术前或术中诊断有腹膜转移，＞50%的T3、T4期病人在根治术后发生腹膜转移，腹膜转移程度越高，生存期越短。腹膜转移是胃癌全身性疾病的局部表现，因此，全身系统治疗是胃癌腹膜转移的标准治疗，一线主流治疗方案为铂类或紫杉类药物联合氟尿嘧啶类药物组成双药方案，根据HER2表达状态联合曲妥珠单抗。

强烈推荐：胃癌伴有腹膜转移的标准治疗仍为全身系统性化疗。主要根据腹水量及有无伴随症状决定腹水引流及腹腔化疗时机。

强烈推荐：无或少量腹水病人，全身系统性化疗为核心治疗，基本原则等同于胃癌药物处理原则。对于一般情况良好的病人，可予SOX方案等，对于一般情况较差的病人，可考虑单药化疗（紫杉醇，S-1，5-FU持续静脉滴注）。

强烈推荐：中等量腹水病人，全身系统性化疗基础上可考虑联合腹腔灌注化疗，可采用的腹腔用药包括顺铂、5-FU及其衍生物以及紫杉类药物。

胃癌术中和术后是否需要放疗，术前放化疗与术后放化疗的区别

强烈推荐：胃癌术后放疗的适应证如下：①胃癌如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议行术后同步放化疗；②胃癌非根治性切除，有肿瘤残存（R1或R2切除），建议行术后同步放化疗；③胃癌根治术后行标准D2手术（R0切除），术后不常规进行局部放疗。

残胃癌或胃癌术后局部区域复发（瘤床、吻合口、局部区域淋巴引流区）病人，是否推荐手术或局部放化疗

目前残胃癌的主要治疗手段仍为根治性切除，R0切除是影响残胃癌预后的独立因素。但由于首次手术往往会造成正常解剖结构改变，同时术区会有不同程度粘连，故残胃癌手术常需要行联合脏器切除。此外，首次手术后淋巴引流发生改变，故推荐对首次手术未清扫的区域淋巴结进行清扫。

强烈推荐：无

残胃癌与残胃再发癌生物学行为及淋巴结转移差异，临床T分期为cT2时如何进行淋巴结清扫

残胃癌是一类具有特殊病因、临床特征和预后特点的疾病，主要指胃术后残胃发生的新发癌，但胃术后残胃再发癌变的病理学特征及生物学行为差异较大，包括新发癌、复发癌、残留癌和多灶癌等，易与残胃癌的定义混淆。

强烈推荐：无

胃癌放疗技术选择及照射剂量、照射体积的界定，如何进行正常器官保护及呼吸运动管理，以及放疗对胃充盈状态的要求

放疗作为一种局部治疗手段，对于有较高局部区域复发风险的胃癌治疗价值较高。在具体实施过程中，有很多因素影响放疗质量及其成败，如放疗技术选择、放疗剂量和照射体积的界定、正常器官的剂量限制和呼吸运动管理及放疗时胃充盈状态等。

强烈推荐：胃癌放疗推荐精确放疗技术，包括三维适形放射治疗技术（3D-CRT）和调强放射治疗技术（IMRT）。

强烈推荐：胃癌放疗推荐照射剂量为45-50.4 Gy/25-28f，特殊情况下（根治性放疗或局部区域复发等），在危及器官得到保护的情况下，可以考虑局部加量至54 Gy以上。

强烈推荐：术后照射体积包括区域淋巴结引流区［D2 范围+腹主动脉旁淋巴引流区（No.16a2±No.16b1 淋巴结）］+切缘不足的吻合口、残胃或者十二指肠残端±瘤床，术前照射体积包括原发肿瘤+可见转移淋巴结+区域淋巴引流区［D2 范围+腹主动脉旁淋巴引流区（No.16a2±No.16b1淋巴结）］。

强烈推荐：对于呼吸运动的管理，推荐参考透视下平静呼吸情况下膈肌的运动幅度决定，对于膈肌运动幅度＜1.0 cm的情况下，可以考虑4D-CT技术或呼吸运动管理技术［腹部压迫、被动呼吸门控（PBG）技术、主动呼吸控制（ABC）技术等］，对于运动幅度≥1.0 cm 的情况下，则推荐应用呼吸运动管理技术，如PBG技术、ABC技术等。

存在化疗相对禁忌证的晚期胃癌病人，如何选择个体化药物及方案

伴有化疗禁忌证的晚期胃癌病人如仅能接受最佳支持治疗，预计生存期极短。由于肿瘤本身导致的各种并发症，如胃癌生长浸润引起的消化道出血或梗阻、腹膜转移引起的肠梗阻、肿瘤形成的癌栓、多发肝转移压迫胆道致梗阻性黄疸等，一方面只有给予有效的抗肿瘤治疗达到肿瘤缩小，才可能控制症状、延长生存；另一方面，这部分病人化疗的风险增高，且化疗强度受限可能导致治疗无效。

首先，应给予最佳对症支持治疗，多学科协作积极处理各种并发症，争取为化疗创造条件。第二，综合病人临床特征、分子生物学特征、化疗耐受性、化疗指征放宽的风险、病人或家属的治疗意愿等，充分权衡化疗利弊。第三，完成肿瘤学评估后，选择适宜的药物和剂量。如根据基础疾病避免不良反应风险大的药物；如尝试单药、分次、低剂量起始、逐步调整及联合等。同时在治疗过程中需密切监测原并发症的演变，如化疗有效且症状缓解，可考虑进行足量化疗；如未缓解甚至加重，应及时终止治疗，以姑息对症为主要治疗原则。

强烈推荐：肿瘤学评估主要目的是：①判断相对禁忌证与胃癌的相关性；②甄选可能从治疗中显著获益的人群；③预估抗肿瘤治疗后并发症的发展趋势。

强烈推荐：化疗前肿瘤学评估内容包括临床病理学，特征、禁忌证的可缓解性、特殊生物标记物、化疗耐受性、预计化疗受益的可能性、化疗指征放宽的风险、病人或家属的治疗意愿和对风险的承受力。

晚期胃癌病人疾病控制后的维持治疗

强烈推荐:晚期胃癌病人在疾病控制后，鼓晚期胃癌在化疗和（或）靶向治疗有效之后的维持治疗尚缺乏前瞻性Ⅲ期随机对照临床研究，因此，鼓励病人参加临床研究。

强烈推荐：晚期胃癌病人在疾病控制后，如果病人治疗意愿强烈，PS评分状态良好，可口服氟尿嘧啶类药物维持治疗。

对于HER2阳性不能切除的进展期或复发胃癌，一线应用曲妥珠单抗治疗进展后，二线治疗是否推荐继续给予曲妥珠单抗跨线治疗

曲妥珠单抗联合化疗为HER2阳性晚期胃癌的一线标准治疗，是目前惟一能够改善HER2阳性晚期胃癌病人OS和PFS的抗HER2药物。

强烈推荐：对于 HER2 阳性不能切除的进展期或复发胃癌，一线应用曲妥珠单抗进展后的二线治疗，现阶段不推荐继续跨线给予曲妥珠单抗。

强烈推荐：疾病进展后首先应积极进行再次活组织病理学检查确认HER2表达状态。

胃癌免疫治疗优势人群特点和免疫治疗适应证

强烈推荐：MSI-H/dMMR胃癌患者，属于胃癌免疫治疗的优势人群，推荐行免疫治疗。

免疫治疗是否可提前至晚期胃癌的一线治疗，是否推荐免疫治疗联合化疗