中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2020版）

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2021-08-16
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作者：米勒之声

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2020版）

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组，国家老年疾病临床医学研究中心（宣武医院），国家老年麻醉联盟（NAGA）

王天龙（共同负责人，共同执笔人），王东信（共同负责人，共同执笔人），李金宝（共同执笔人），李民（共同执笔人）、李茜（共同执笔人），梅伟（共同执笔人），欧阳文（共同执笔人），严敏（共同执笔人），肖玮（参与执笔人），倪东妹(参与执笔人)，穆东亮（参与执笔人），段开明（参与执笔人），李云丽（参与执笔人），廖炎（参与执笔人），李诗月（参与执笔人），孔昊（参与执笔人），孙月明（参与执笔人），谢旻（参与执笔人），闫婷（参与执笔人），冯帅（参与执笔人），黄宇光，刘进，熊利泽，邓小明，吴新民、俞卫锋，李天佐，曹定睿，陈菲，陈敏，陈彦青，程守全，邓萌，葛圣金，顾尔伟，古丽拜尔·努尔，顾卫东，顾小萍，郭永清，何文政，黑子清，衡新华，黄雄庆，纪方，贾慧群，冷玉芳，李恩有，刘靖，刘敬臣，刘新伟，刘毅，龙波，陆智杰，娄景盛，罗艳，吕黄伟，吕艳霞，马琳，马正良，毛卫克，倪新莉，努尔比艳克尤木，石翊飒，孙玉明，孙志荣，唐天云，汪晨，王锷，王国年，王海云，王晖，王建珍，魏珂，魏来，吴水晶，解雅英，谢宇颖，徐国海，徐桂萍，徐庆，薛荣亮，余中良，易斌，尹岭，于金贵，曾庆繁，张洁，张良成，张毅，赵国庆，赵世军，朱辉，左明章

老年患者术前评估与准备

一、总体评估与准备

老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。目前提倡由老年医学科为主的多学科对老年人的合并症、功能、心理和社会学特点进行的多方位的评估，即老年状态全面评估（The Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）。其中老年人的认知（cognition）、功能（function）、营养（nutrition）及衰弱（frailty）状态等情况都与围术期不良事件发生率明显相关，逐渐成为老年人术前评估的一部分，尤其是用于复杂手术前的评估（见表1）。

表1老年患者术前评估项目

项目

评估方法

认知功能

痴呆

用简易智力状态评估量表（Mini-Cog）进行筛查，如果阳性，则继续用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估。

谵妄

1）在手术前明确易感因素和诱发因素

2）意识错乱评估方法（CAM）

抑郁

老年人抑郁量表

功能状态

1）日常生活活动量表（ADLs）

2）日常工具性活动量表（IADLs）

营养状态

1）微型营养评估量表（MNA）

2）六个月内意外减重超过10%至15%

3）体重指数<18.5kg/m2

4）无肝肾疾病时白蛋白水平<30g/L

衰弱状态

1）Fried衰弱表型中的5条诊断标准

2）多维衰弱状态评分（MFS）

（一）ASA分级

ASA（American Society of Anesthesiologists）分级及患者年龄可以初步预测围术期死亡率。文献报道大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。

（二）认知功能

谵妄、痴呆和抑郁是评估认知功能时的重要考虑因素，且术前评估的结果可以做为术后认知功能评估的基线值。推荐采用Mini-Cog作为术前认知功能快速筛选工具；如果Mini-Cog筛查阳性，痴呆症的进一步临床评估是必要的。

谵妄常发生于术后1-5天，也有部分老年患者术前即存在谵妄；术前评估易感因素和诱发因素可以确定患谵妄的风险并进行针对性预防和治疗。

术前有抑郁症状的患者发生术后功能恢复不良的几率增加，更容易发展成术后谵妄，而且谵妄的持续时间更长。老年抑郁症量表是简单有效的抑郁症筛查工具。

（三）日常生活功能

老年患者的功能状态评估可以使用日常生活活动量表（Activities of Daily Living, ADLs）和日常工具性活动量表（Instrumental Activities of Daily Living, IADLs）。日常活动功能缺陷患者生活或行动困难，应接受进一步评估以及适当的术前治疗。

（四）营养状态

术前营养不良可导致伤口裂开、吻合口瘘、感染、谵妄、死亡率和住院时间增加。微型营养评估量表（Mini Nutritional Assessment，MNA）是敏感性和特异性最强的术前营养状态评估工具。高危患者应在择期手术前请营养师指导实施围手术期营养补充计划。

(五）衰弱状态

衰弱状态是因生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性状态，涉及多系统的生理学变化，包括神经肌肉系统、代谢及免疫系统改变，这种状态增加了死亡、失能、谵妄及跌倒等负性事件的风险。目前还没有评估衰弱的统一标准。

目前基于CGA的多维衰弱状态评分（Multidimensional Frailty Score，MFS）是术后并发症和6个月死亡率的最佳评估工具。

二、外科手术类型、创伤程度与手术风险评估

手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。

三、心功能及心脏疾病评估与准备

术前应重点评估患者是否有症状还是无症状的冠脉疾病以及患者的体能状态。“活动性心脏病”的患者进行内科治疗稳定后才能行择期手术。是否进行进一步诊断评估取决于患者和手术的具体因素以及体能状态，应特别关注那些体能状态差的高危患者。具体可参照老年人非心脏手术的心血管风险评估流程（见图1）。

图1 老年人非心脏手术的心血管风险评估流程

四、肺功能及呼吸系统疾病评估与准备

术后肺部并发症（PPC）包括肺不张，支气管痉挛，支气管炎，肺炎，肺栓塞，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和呼吸衰竭。年龄＞60岁是一项显著的危险因素。Arozullah术后呼吸衰竭预测评分、ARISCAT外科患者呼吸风险评估预测模型可用于PPC风险评估。

处于急性呼吸系统感染期间的患者，建议择期手术推迟到完全治愈1～2周后，对于合并严重肺部疾病的老年患者，术前应做肺功能和血气分析检查。若FEV1≤600ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27%正常值、VC≤1700 ml、FEV1/VC比率≤32%~58%、PaO2≤60mmHg或呼气高峰流量(PEFR)≤82 L/min，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。

老年人术前采用戒烟、运动等积极的肺保护策略可减少术后肺部并发症。包括腹式呼吸、深呼气、有氧耐力训练等。有肺部疾患的患者还可采用强化胸部物理治疗，包括体位性引流、背部叩击、振动疗法。

五、肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估

老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少。慢性肝病患者合成Ⅱ、VII、IX、X因子不足有关，术前须重视凝血功能。

肝功能损害采用Child-Pugh分级加以评定：C级手术危险度大，预后最差。由于血浆白蛋白水平对药效学、药代动力学、胶体渗透压存在较大影响，应严格术前纠正低蛋白血症，降低围术期并发症发生。

老年人肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。如果原先已存在肾病，则围术期肾损害将更显著。除肾性疾病，高血压、糖尿病是造成老年人肾功能受损的主要原因。肾功能评价主要以肾小球滤过率（GFR）为指标。慢性肾功能衰竭已依赖透析的患者，在术前一日进行透析有助于确保可接受的容量状态，避免高钾血症，维持正常的酸碱状态。

六、胃肠道功能及胃肠系统疾病评估

老年人胃肠道血流量降低，胃粘膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱。

疼痛、近期创伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，或改变食管下端括约肌张力，增加误吸的机会，此外食管裂孔疝是误吸的高危因素，术前有“烧心”症状患者应注意排查。65岁以上的接受中大型手术老年患者围术期易并发应激性溃疡，需进行相应预防。

七、凝血功能评估

血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用（详见（九）术前用药）。

八、内分泌功能及内分泌疾病评估

（1）合并糖尿病的老年患者应当复查血糖和糖化血红蛋白水平，择期手术糖化血红蛋白水平应小于8.0%。评估对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。

（2）肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时间。

（3）甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型及高风险手术，需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。

因影响术后认知功能，术前慎用抗胆碱及苯二氮卓类药物，尤其是东莨菪碱和长托宁，长期服用苯二氮卓类药物者可更换成短效药物。

术前使用β-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血压，不建议预防性使用β受体阻滞剂。既往使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）患者建议手术当天早晨暂停给药，以减少术中低血压。使用植物提取物或中药的患者应当注意测定凝血功能、电解质和肝功能。

抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4～6周，而置入药物洗脱支架后，时间最好延长至6个月。择期手术应延期至停用氯吡格雷等P2Y12受体拮抗剂5~7天后，期间酌情使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。但对于限期手术如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班、坎格雷洛）。如果有条件，术中采用血栓弹力血流图（TEG）进行血小板功能监测指导出凝血管理。对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血，术后应尽早恢复抗血小板治疗。对于术前长期使用华法林抗凝的患者，行出血风险高的手术需停用华法林5d-7d，期间使用肝素桥接抗凝。

术中管理部分

一、老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测

（一）老年患者的常规监测

1.全身麻醉除生命体征外，应监测吸入氧浓度、呼气末二氧化碳分压、麻醉气体吸入和呼出浓度、气道压力、潮气量等。

2.对实施大手术的老年患者强烈建议行脑电监测及肌松监测。

（二）脆弱肺功能早期预警指标及干预

1.气道压力，如气道压力升高，应判断是否有肺容积改变，或气道痉挛，或者肺水增加等因素，针对病因做出分析与处理。

2.呼气末二氧化碳波形及PETCO2监测，结合肺部听诊、气道压力等诊断，如发生支气管痉挛或静默肺，可经静脉给予肾上腺素与糖皮质激素治疗。

3.氧合指数（PaO2/FiO2）监测，是对肺通气功能以及心肺交互效应的综合评定，正常值应该至少大于300 mmHg。如果术中出现低于300 mmHg的状况，应该快速进行病因分析与处理。

4.呼吸频率与节律监测，拔管期可以协助判断拔管时机。

（三）脆弱心功能早期预警指标及干预

1.心电图，对怀疑心肌缺血患者采用5电极双导联系统，如II+V5导联监测。

2.血压监测，对于术后风险增加的老年患者，收缩压应控制在术前平静血压±10%内。对于术前合并脑血管疾病患者，术中血压应维持在术前平静血压基线水平至基线血压120%范围内。

3.心脏前负荷监测，包括每搏量变异度（SVV）、脉压变异度( PPV）、脉搏波变异指数（PVI）、收缩压变异度（SPV）；液体反应性指标：液体冲击试验（DSV）等。可以采用上述指标实施目标导向液体管理（GDFT）。

4.心输出量（CO）以及每搏量（SV）监测，每搏量指数为反映心脏射血功能的金标准，正常值25~45 ml.kg-1.m-2。术前超声心动图测定的SV/CO值可作为术中参照的个体化基线值。Swan-Ganz导管可用于监测混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及肺动脉压、肺血管阻力及PAWP。

5.SmvO2以及上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）监测，SmvO2正常值为60~75%，低于50%预示患者的全身氧供需严重失衡；ScvO2 正常值应大于70%，可以替代SmvO2反映全身氧供需平衡状态。

（四）脆弱脑功能患者的早期预警监测与干预

1.对于脆弱脑功能高危患者和高危手术，强烈建议实施功能性血流动力学监测指导下的目标导向液体管理。可联合预防性缩血管药物处理，维持术中血压在基础值至基础值的120%水平。

2.推荐行近红外光谱无创局部脑氧饱和度（rSO2）、经颅超声多普勒（TCD）等无创脑监测技术。

3.术中实施GDFT血糖控制于7.8~10.0 mmol/L之间；脑卒中高危患者应避免低碳酸血症。

1.针对脆弱脑功能老年患者，避免使用抗胆碱药物以及苯二氮䓬类药物。
2.脆弱肝肾功能的患者，肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵。舒更葡糖钠+罗库溴铵可安全用于麻醉诱导和维持。
3.中效镇静药物要在麻醉镇静深度监测指导下给予；推荐短效镇静镇痛药物维持麻醉，如丙泊酚和瑞芬太尼。依托咪酯可安全用于老年患者麻醉诱导，如采用丙泊酚诱导，诱导前应启动给与缩血管药物，如去甲肾上腺素（0.05~0.10mg/（kg.min））,并小量、缓慢、多次静脉注射或分级靶控输注丙泊酚。
4.对于行髋膝关节等四肢手术的老年患者，如无禁忌，强烈建议行区域麻醉。

（一）辅助术中镇静

原则上，非机械通气患者不推荐给予任何辅助镇静药物。如果需要推荐给予小剂量α2受体激动剂，如右美托咪定，并注意监测患者的镇静水平。

（二）辅助术中镇痛

1.应选择对呼吸抑制影响最小的阿片类镇痛药物，如舒芬太尼，从2.5 μg开始，原则上不超过0.1~0.2 μg/kg；芬太尼推荐剂量不超过1μg/kg。
2.可联合非甾体类镇痛药物，如氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠等。
3.弱阿片类药物如地佐辛、曲马多也可用于术中辅助镇痛。
4.使用过程应密切监测上述药物对呼吸中枢的抑制效应。

（一）液体类型选择

1.老年患者围术期首选液体类型推荐晶体液。
2.对于肾功能受损、脓毒症或脓毒性休克的老年患者，不推荐使用羟乙基淀粉治疗。
3.术前有低蛋白血症的脓毒症患者，可以采用白蛋白进行液体复苏，维持血清白蛋白水平30g/L以上。

（二）目标导向液体治疗联合预防性缩血管药物

1.推荐实施GDFT策略联合预防性缩血管药物以降低围术期并发症。目标导向液体管理指标包括PPV、SVV、PVI及液体冲击试验+维持液体输注量方案。

2.SVV、PPV、PVI主要用于机械通气下目标导向液体管理，PPV或SVV＞13％时可能有心脏前负荷不足。SVV、PPV等指标值<5%时，基本可排除容量不足的可能。

3.液体冲击试验+小容量液体持续输注可用于非机械通气患者的容量治疗。该方法是指在5分钟内输注3ml/kg液体，如果SV超过10%视为液体冲击试验阳性，需行第2次液体冲击试验直至SV小于10%；维持期间给予小容量液体输注1~2 ml/（kg-1·h-1）。

4.全身麻醉时可预防性连续给予去氧肾上腺素，或给予小剂量去甲肾上腺素或甲氧明，可降低对液体输注的过度依赖。如持续输注应遵循从小剂量开始，逐渐滴定至最佳剂量的原则。对有心、肾功能不全患者的老年患者应特别注意避免因使用不当导致严重后果。

5.一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过3~5 ml/（kg-1·h-1），开放性手术不超过5~7 ml/（kg-1·h-1）。

（三）术中输血与凝血管理

1.Hb>10g/dL无需输入红细胞悬液，Hb<7g/dL应考虑输注红细胞悬液，Hb介于7~10 g/dL应主要根据患者心肺代偿能力、机体代谢和耗氧情况及是否存在进行性出血决定是否输入红细胞悬液。
2.非肿瘤患者大量出血可采用自体血液回收、快速等容性血液稀释等技术；肿瘤患者输血的原则为维持全身基本氧供需平衡的前提下，尽量减少异体血输注。
3.抗纤溶药物如氨甲环酸可以部分减少输血。
4.在没有活动性出血或有明确的凝血障碍的实验室证据前，不应输注血浆。输注红细胞与输注新鲜冷冻血浆的比例为2:1。
5.输注异体血建议行以下监测：血红蛋白浓度监测；实时凝血功能监测；体温监测及并对输血以及输液进行加温处置，维持患者体温在36℃以上。

（一）基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理

在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、血红蛋白含量、心脏前负荷、HR、心脏收缩功能以及氧需方面进行全面分析。

（二）基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理

1.对于脆弱心功能的老年患者，应维持较慢HR（基线心率±20%）以及适当心肌灌注压力（适当血压以及适当的心室前负荷）。在术中出现心肌缺血时，需要通过分析原因逆转不稳定的血流动力学状态。
2.对于脆弱脑功能的老年患者，需要维持血压在平静状态血压的基线水平至120%范围。
3.对于脆弱肾功能的老年患者，需要维持血压在术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体溶液。
4.对于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少数患者可能合并肝肾或肝肺综合征，可预防性给予缩血管药物以防止低血压以及过度液体输注。

（三）术中血管活性药物的选择与应用

1.术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物为缩血管药物或者短效β1-受体阻滞剂。
2.对于术前伴存心脏收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可能需要给予正性肌力药物等。

（四）术中常见心律失常病因分析与处理

1.心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有关。在排除上述原因后可给予艾司洛尔试验性治疗。对于除外心房血栓后的新发快速房颤，出现严重心动过速且合并严重低血压时，可以考虑同步电复律治疗。

2.术中出现室性早搏的老年患者，首先排除引起心肌缺血的各种原因，优化心肌氧供需平衡指标；若无改善可考虑经静脉给予利多卡因，如果仍然无效，可静脉给予胺碘酮治疗。

3.肥厚性心肌病，特别是肥厚性梗阻性心肌病的患者，术中出现低血压以及心律失常，可在排除麻醉过浅、二氧化碳蓄积、缺氧等因素后，给予连续输注β受体阻滞剂处理或者联合给予去氧肾上腺素治疗，同时应注意避免容量不足。

4.术前为慢性房颤的患者术中如转化为急性房颤，应该在排查导致左心房压力过高的病理性因素后，给予艾司洛尔或者胺碘酮治疗。如果快速房颤已经导致严重低血压发生，可以考虑同步电复律治疗。

（五）术中血压管理

1.对于术后风险增加的老年患者，更加严格的术中血压控制能减少术后重要脏器功能障碍。
2.建议将术中血压维持在基础血压值的90~110%，MAP保持在65~95 mmHg。较高基础血压非心脏手术患者其目标是将血压保持在基础值的80~110%，且SBP低于160 mmHg。

（一）术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护

1.对于术前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染等高气道反应性患者，麻醉诱导前可静脉滴注甲泼尼龙1~2 mg/kg或者琥珀酸氢化可的松100 ~200 mg。
2.机械通气患者实施标准体重6~8 ml/kg的低潮气量+中度呼气末正压（PEEP）5cmH2O～8cmH2O策略；每小时给予连续3~5次的手控膨肺。应谨慎考虑肺复张策略的潜在风险。
3.FiO2不超过60%，以防止吸收性肺不张。
4.吸呼比例1:2.0~2.5。
5.术中实施目标导向或者限制性液体管理方案。
6.术前合并严重心肌收缩功能障碍（EF < 50%）的患者，术中通过监测SV以及CO，维持其正常。

（二）术中肺通气与换气功能监测

1.气道压力、呼气末二氧化碳波形以及分压监测、吸气呼气流量环、配合肺部望触扣听诊等，可对围术期患者的肺通气功能进行监测与病因判定。
2.衡量换气功能的临床常用指标为肺氧合指数（PaO2/FiO2）。

老年患者术中极易发生低体温，建议术中常规进行体温监测，并维持患者体温在36℃以上。

八、术中麻醉深度、脑氧供需平衡监测及干预

（一）对于老年患者这一高危人群强烈建议使用麻醉深度监测。
（二）脆弱高危脑功能和高风险手术患者，具备条件下，强烈建议实施连续无创脑氧饱和度监测（rSO2）及干预。

（一）老年患者术中应选用中、短效非去极化肌松药，避免残余肌松导致的术后并发症。
（二）肝功能受损的老年患者应避免使用维库溴铵或罗库溴铵；肾功能受损的老年患者应避免使用哌库溴铵；对于肝肾功能都同时受损的老年患者可选用不经肝肾代谢的顺式阿曲库铵。
（三）如果没有拮抗的禁忌证，推荐静脉给予新斯的明0.04~0.07 mg/kg+阿托品0.020~0.035 mg/kg拮抗。
（四）术前并存陈旧性脑梗死患者，如果实施气管插管，可给予标准剂量的肌松药物；如果实施喉罩置入，给予标准插管剂量的1/2~1/3肌松药物即可达到放置喉罩的需要。维持期间大多数患者可能并不需要追加肌松药物。
（五）建议在定量肌松监测指导下使用非去极化肌松药和肌松拮抗药。
（六）如腹腔镜手术采用深肌松，可使用罗库溴铵，采用舒更葡糖钠拮抗。

（一）在大型手术中，联合使用乌司他丁、糖皮质激素、非甾体类抗炎药物，可以防止组织水肿，维护液体平衡。
（二）为防止肠道微循环紊乱，应避免术前长时间禁饮与灌肠处理，术前2小时推荐口服不超过400ml的碳水化合物饮料。
（三）联合应用全麻和广义区域阻滞麻醉技术，使用短效阿片类药物，有效管控急性疼痛应激。
（四）采用充分抗应激状态下的循环管理策略，即联合实施目标导向液体治疗和预防性缩血管药物干预。
（五）控制围术期血糖浓度＜10.0 mmol/L，以降低术后伤口感染等并发症发生率。

（一）近期（<3个月）脑卒中患者的麻醉管理

1.近期合并脑卒中的老年患者行择期手术尽可能推迟至脑卒中发生3个月后。
2.术前充分行脑功能评估。
3.围术期血压应维持在基线水平至基线水平120%以内，实施目标导向液体治疗联合预防性缩血管药物处理。
4.建议联合使用麻醉镇静深度监测、无创脑氧饱和度监测实施个体化脑功能保护策略。
5.根据患者情况及手术方式个体化选择麻醉方法，四肢手术中优选区域麻醉。
6.全身麻醉应避免过度通气，术中调整通气参数维持PaCO2在40~45 mmHg。
7.术中确保适当动脉血氧饱和度和血红蛋白浓度，防止氧含量过低。
8.防止外科相关炎性反应对血脑屏障的损害，围术期使用抗炎药物如乌司他丁可能使患者受益。
9.围术期维持体温在36℃以上。
10.提供有效的术后镇痛，防止血流动力学剧烈波动。

（二）近期急性心肌梗死患者的麻醉管理

1.对于心肌梗死的老年患者，限期手术建议在急性心梗发生后4～6周再进行。急诊手术患者可进急诊冠脉支架置入术，或者对患者心脏功能优化治疗，没有急性心功能衰竭和心肌缺血症状后，再进行手术治疗。
2.术前进行充分的心功能评估。
3.维持心率在术前基线心率±20%，维持血压在基线血压±20%范围内可有效维持冠状动脉的灌注，推荐采用有创动脉血压监测。
4.加强心功能监测，如功能性血流动力学监测，或经食道/经胸超声心动图监测（TEE/TTE）。
5.有条件可实施连续上腔静脉血氧饱和度监测，以确保上腔静脉血氧饱和度>70%。
6.行血气以及血乳酸监测也可为维持全身氧供需平衡提供指导。
7.限制性或目标导向液体治疗联合预防性缩血管药物为优选策略。
8.外科最好采用微创或相对低创伤性操作，防止血流动力学的剧烈波动。
9.维持体温在36℃以上。
10.急性心梗期老年患者，应该在麻醉深度监测下逐步滴定给药，麻醉诱导前需要预防性给予足够的缩血管药物，麻醉诱导和维持应该给予充分抗应激措施，防止心肌氧供需失衡。
11.围术期提供有效的术后镇痛，避免使用非甾体类抗炎药物及环氧合酶-2抑制剂。

（三）合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理

1.术前对呼吸道疾病进行充分评估。
2.避免使用诱发过敏性介质释放的麻醉药物以及其他药物，如吗啡、阿曲库铵等；避免使用增加迷走神经张力的药物，如硫喷妥钠等；尽量减少血液制品以及异体血输注。
3.在麻醉诱导开始前，连续静脉滴注给予糖皮质激素，起效后开始麻醉诱导。
4.麻醉监测应该包括潮气量、气道压力、呼气末二氧化碳分压、压力-流量环监测、SpO2等，肺部听诊也为最重要支气管痉挛诊断措施之一。
5.麻醉方式依据手术方式以及气道发生支气管痉挛的风险程度而定。
6.如果术中出现支气管痉挛，应该首次静脉注射肾上腺素5~10μg，可以重复或者连续输注肾上腺素，必要时可以追加糖皮质激素。
7.优化肌松药物使用时机以及剂量，避免术后给予新斯的明拮抗。可以使用罗库溴铵，需要拮抗残余肌松效应时，给予舒更葡糖钠。
8.术后应尽早拔除气管插管导管，并送PACU或者ICU做进一步观察。

老年患者苏醒期的管理

在手术结束时应注意防止应激反应，给予适当镇痛药物如舒芬太尼、芬太尼等以防止爆发性疼痛的发生。老年患者苏醒期多模式镇痛模式有助于提升拔管的成功率。术中连续输注适量右美托咪定有助于增强患者苏醒期对气管插管的耐受性。

一、气管插管或者喉罩拔除的管理

（一）老年患者拔管前要考虑麻醉镇静镇痛肌松药物的残余效应是否完全消除。
（二）拔管前，患者在足够的镇静深度下应该进行充分的气道吸痰以及肺复张。
（三）拔管前出现氧合指数低于300mmHg的状况，需要考虑各种原因导致的心肺功能异常，有无严重低血容量或者低血红蛋白血症存在。

（一）术中镇静过度，该状况需要等待直至镇静效应消退。
（二）低体温，如果体温低于36℃，需尽快给予复温处置。
（三）潜在脑损伤或者急性脑卒中，需要请神经内外科专家会诊。
（四）如存在苏醒期循环不稳定的状况，需寻找病因，并积极处理低或过高血压。
（五）术前合并的代谢及内分泌疾病可能诱发术后苏醒延迟。
（六）CO2气腹和老年患者肺功能衰退，均可能在拔管期间出现严重CO2潴留，甚至CO2昏迷。注意在通气不足的状态下，PETCO2 不能准确反映PaCO2。
（七）血气以及电解质、血糖检查对于快速诊断苏醒延迟病因可提供帮助。

老年患者PACU管理

一、PACU的作用和任务

（一）麻醉后恢复室（postanesthesia care unit，PACU）是为麻醉（后恢复期的患者提供进一步评估、监测和治疗的区域。

（二）PACU内对患者进行充分评估和监测，并对发现的异常及并发症进行及时处置；达到出室标准后将患者送返外科病房。

二、老年患者转入PACU的流程

（一）原则上所有接受麻醉（包括全身麻醉、区域麻醉和局部麻醉）的患者在回病房前均应在PACU进行观察。

（二）手术结束后应由麻醉医生与外科医生、巡台护士一起护送患者至PACU。转运过程中，应该给予患者持续吸氧，予以适当监护和生命支持。

三、老年患者PACU期间常见不良事件的处置

（一）苏醒延迟

1.苏醒延迟一般指患者麻醉结束后超过30分钟患者意识仍未恢复。

2.首先按照ABC顺序进行检查和处理，即（A）保持气道通畅；（B）常规补充吸氧，通气量不足时使用无创或有创通气；（C）判断循环状态，补充容量不足，必要时使用血管活性药物。

3.判断导致苏醒延迟的原因，包括了解病史、详细的体格检查、实验室检查，如病因不明或怀疑神经系统损伤，应尽快寻求神经内/外科医生的会诊协助。

4.针对可能的原因进行处理。麻醉药物残留是苏醒延迟的最常见原因，如果是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持足够通气后可逐渐苏醒；阿片类药物残留可试用纳洛酮分次或持续静注或肌注；如怀疑苯二氮䓬类药物引起，可给予氟马西尼拮抗；同时应纠正存在的任何病理生理功能紊乱。

（二）恶心呕吐

1.不用或少用吸入麻醉药和阿片类药物可降低术后恶心呕吐的发生率。
2.对于术后恶心呕吐发生的高危人群，建议联合应用不同作用机制的止吐药进行多模式治疗，常用药物包括5-HT3受体拮抗剂、糖皮质激素如地塞米松、多巴胺受体拮抗剂如氟哌啶醇等药物。

（三）寒战和低体温

1.老年患者建议在PACU进行常规体温监测。
2.麻醉诱导前即开始使用被动覆盖和主动保温措施可减少术后低体温发生。
3.已经出现低体温，应对患者进行积极复温。因低体温而寒战的患者可给予哌替啶、曲马多或右美托咪定治疗。

（四）肌松残余作用

1.预防术后肌松残留的措施包括使用短效肌松药、监测神经肌肉接头功能、如无必要避免深肌松、术后常规拮抗肌松药，或采用罗库溴铵+舒更葡糖钠拮抗等。
2.存在肌松残留作用的患者除给予拮抗之外，应关注并纠正患者存在的其他可能影响肌松恢复的病理生理异常，如低体温、低钾血症等。

（五）术后躁动/谵妄

1.患者出现术后躁动时，应分析原因，适时拔除气管导管，充分给氧，严重躁动的患者需约束，以防自伤及坠床。
2.当患者发生术后谵妄，应分析原因对症处理，首选非药物治疗，措施包括改善认知功能、改善睡眠、有效控制术后疼痛、纠正水电解质紊乱等。
3.谵妄的药物治疗包括氟哌啶醇和非经典类精神药物如喹硫平和奥氮平，右美托咪啶也可用于治疗躁动型谵妄。

（六）急性疼痛

1.PACU中应对患者进行疼痛程度评估。
2.术后疼痛严重（如NRS静息疼痛评分>3分）的患者推荐使用多模式镇痛改善镇痛效果。

（一）患者从PACU转入普通病房的基本标准可参照改良Aldrete评分表，对患者的意识、呼吸、循环、氧合、活动等方面进行评估，总分≥9分才能转回病房。

（二）此外，中心体温应≥36℃、镇痛有效、末次镇痛药物使用≥15min、没有明显不良事件方能转回普通病房。

老年患者急性术后疼痛管理

一、疼痛评估

老年患者围术期疼痛评估极具挑战，语言等级评定量表是最敏感和可靠的方法，数字等级评分接受度最高。对完全无法交流的老年患者，面部表情和肢体动作等可作为疼痛评估的参考指标。建议加强医护人员培训，掌握老年患者疼痛评估工具的使用方法，定期评估镇痛效果并及时调整疼痛管理方案。

二、镇痛方式和药物的选择

（一）全身给药镇痛法

1.环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚：老年患者使用环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚应尽采用最低有效剂量、短期、按时使用。无禁忌证者，建议将对乙酰氨基酚和/或环氧化酶抑制药作为镇痛基础用药，特别适用于炎性痛治疗，用药期间要严格控制使用时间和剂量，并监测胃肠道、肾脏和心血管不良反应。

2.阿片类药物和曲马多：阿片类镇痛药是术后中重度疼痛治疗的基础用药之一。建议常规联合非阿片药物和/或局部给药镇痛法，以达到节约阿片用量和降低药物不良反应的效果。不建议单纯依赖阿片类药物用于术后镇痛。老年患者在阿片类药使用过程中要加强监护，防治呼吸抑制、恶心呕吐等副作用。

3.静脉镇痛的辅助用药：术中输注右美托咪啶可作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分，用于头面部和脊柱大手术、或胸腹部大手术。对部分（开胸或开腹手术）术后疼痛剧烈，易发生神经病理性痛者，或者阿片耐受患者，可将加巴喷丁或普瑞巴林作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分。氯胺酮可作为低阿片预防性多模式镇痛的备选方案，主要用于中到重度疼痛，特别适用于阿片耐受，或不能耐受阿片镇痛的患者。在开放或腔镜腹部手术、脊柱手术，静脉利多卡因输注可作为低阿片预防性多模式镇痛组成部分，可缩短肠麻痹时间，改善镇痛效果。无禁忌时，可考虑术前单次静脉注射地塞米松（8mg）作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分，特别适用于术后恶心呕吐高风险者。建议根据手术类型和患者特点，选择合适的静脉辅助用药，发挥预防性镇痛和多模式镇痛效果，以节约阿片用量，减少阿片相关不良反应。

（二）局部给药镇痛法

局部浸润、筋膜平面阻滞、外周神经阻滞和硬脊膜外隙阻滞技术可有效用于老年患者术后镇痛。无禁忌证者，建议优先考虑局部给药镇痛法作为低阿片预防性多模式镇痛的组成部分。

（三）低阿片预防性多模式镇痛

联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应/副作用比，减少阿片类药物用量，特别是阻断伤害性刺激信号的传递，防止中枢和外周神经敏化，降低远期慢性疼痛的发生。

1.镇痛药物的联合应用：

（1）阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合。
（2）对乙酰氨基酚和NSAIDs联合。
（3）阿片类或曲马多与NSAIDs联合。
（4）阿片类与局麻药联合用于硬膜外自控镇痛（Patient controlled epidural analgesia, PCEA）。
（5）氯胺酮、右美托嘧啶、加巴喷丁或普瑞巴林、静脉输注利多卡因等也可与阿片类药物联合应用。无禁忌证者，建议合理联合应用不同作用机制的镇痛药物，以减少阿片用量和镇痛药物相关不良反应，并发挥预防性镇痛效果。

2.镇痛方法的联合应用：主要指局部麻醉（区域阻滞、神经阻滞、椎管内阻滞等）与全身给药镇痛法（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用。无禁忌证者，建议合理联合应用不同镇痛方法，以减少阿片用量和镇痛药物相关不良反应，并发挥预防性镇痛效果。

3.低阿片预防性多模式镇痛的实施:推荐根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施低阿片预防性多模式镇痛方案。

（1）轻度疼痛：对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润；NSAIDs与前者的联合；区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射。

（2）中重度疼痛：对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润；NSAIDs与前者的联合；外周神经阻滞（单次或持续注射）配合曲马多或阿片类药物病人自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）；PCEA。建议根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施个体化的低阿片预防性多模式镇痛方案。

ICU老年患者的综合管理

一、呼吸管理

（一）ICU的老年患者均需严密监测呼吸情况，如呼吸频率、脉搏血氧饱和度（SpO2）；必要时监测动脉/静脉血气分析等。
（二）需注意个体化选择氧疗的目标及方式。对于无高碳酸血症型呼吸衰竭风险的患者，目标SpO2是94～98%。对于有高碳酸血症型呼吸衰竭风险的患者，目标SpO2为88～92%。选择合适的给氧方式（鼻导管吸氧、普通面罩、文丘里面罩、储氧袋面罩和经鼻高流量氧疗等）。
（三）无创通气模式可采用和有创机械通气相同的模式，但更常用持续气道正压、压力支持通气和双水平气道正压。
（四）存在无创通气禁忌证或无创通气治疗1～2小时后病情无改善的患者应进行有创通气治疗。

（一）容量状态/容量反应性监测包括容积指标、心肺相互作用指标、容量反应性等。
（二）心输出量/组织灌注指标可以通过包括肺动脉导管热稀释法、超声多普勒法（经胸或经食道）、脉压法等多种技术监测。中心静脉/混合静脉氧饱和度和乳酸浓度可以用以反应组织灌注情况。
（三）血管活性药物的应用（参见中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2020版）（二）术中血管活性药物的选择与应用）。
（四）建议对老年患者采用个体化的血流动力学监测、容量反应性评估及目标导向液体管理（具体内容参见中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2020版）（一）容量状态/容量反应性监测）。

（参见老年患者术后急性疼痛治疗）。

四、镇静管理

（一）机械通气患者维持浅镇静（包括每日中断镇静和自主呼吸试验）可缩短机械通气时间和ICU停留时间。
（二）Richmond躁动镇静评分和镇静躁动评分可以用于评估镇静深度。
（三）在镇静效果方面，右美托咪定在ICU镇静方面具有一定优势。

ICU老年患者常见并发症的诊断与处理

一、术后高血压

（一）诊断标准：

术后高血压是一般发生在术后2h之内、持续时间一般小于6h。目前并无统一的诊断标准，通常非心脏手术患者SBP>180mmHg或DBP>110mmHg，或者SBP、DBP较基础值升高>30%时应予以治疗；心脏手术患者BP>140/90mmHg或MAP>105mmHg时应予以治疗。

（二）发生率：

不同手术后高血压发生率不同，以心脏和血管外科术后常见。

（三）危险因素：

高血压的危险因素包括术前因素（如高龄、术前合并疾病）、术中因素（容量过负荷、麻醉过浅）和术后因素（镇痛不足和低体温）等。

（四）治疗：

1.首先应治疗引起高血压的病因。
2.建议采用个体化目标血压值及降压速度，例如综合考虑年龄、基础血压、手术种类及终末器官受影响等情况。
3.采用个体化血压管理可能更为有利，例如避免血压升高超过基础值的30%。
4.短效钙通道阻滞剂在控制术后急性高血压方面可能具有一定优势。

（一）发生率：

常见于心胸外科术后，高峰在术后第2～4天，94%发生在术后前6天内。

（二）危险因素：

高龄是术后房颤最强烈的预测因素。心脏、胸科、大血管术后常见。

（三）预防：

1.对于术前接受b受体阻滞剂治疗的患者，围术期继续使用b受体阻滞剂治疗可减少术后房颤的发生。
2.对有b受体阻滞剂治疗禁忌症的患者，可考虑预防性使用胺碘酮。
3.围术期使用他汀类药物可以降低术后新发房颤风险。
4.抗氧化剂（如维生素C和鱼油）降低房颤发生率的作用仍不确定。

（四）治疗：

1.治疗的目的是预防血栓栓塞事件、减慢心室率、转复并维持窦性心律。
2.当房颤持续超过48小时，应该考虑抗栓治疗以减少脑卒中及全身血栓栓塞性疾病的风险。
3.对于房颤伴快室率的患者，可给予b受体阻滞剂、非双氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛或胺碘酮控制心室率，心室率控制目标在80～100bpm。
4.新发房颤且转复风险低时（如年轻、无心脏结构异常、无心房扩大），可以考虑转复，方法包括药物转复和电转。

（一）定义与诊断：

围术期cTnI高于99%参考值上限（URL）被定义为围术期心肌损伤。心肌梗死（PMI）可分为5型，围术期心肌梗死主要涉及I型或II型。I型是指与动脉粥样硬化斑块破裂相关的冠状动脉内血栓或栓塞导致心肌坏死；II型是指由心肌氧供需不平衡导致的心肌坏死。

（二）发生率：

心肌梗死的发生率在非心脏手术患者中的发生率约为0.1～5.0%，在接受大血管手术的人群中约为2.9～23.9%。心肌缺血损伤的发生率在非心脏手术后约为11～72%，在心脏手术患者可能更是高达100%。

（三）预防：

1.所有针对冠心病患者的处理原则均应在围术期得到严格遵循。
2.抗血小板治疗应当权衡手术出血和血栓风险。
3.对于正在接受阿司匹林治疗且血栓风险为中高危的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林。
4.对于已放置冠脉裸金属支架的患者，若在6周内必须行手术，建议围术期继续抗血小板治疗。
5.对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6个月后再行手术；若在6个月内必须行手术，建议围术期继续抗血小板治疗。
6.既往已经接受β受体阻滞剂治疗的患者应该继续使用；但手术前短期（一周以内）才开始给药可能会增加不良事件的发生率。
7.对于既往使用过他汀类药物的患者，应在围术期继续进行既定治疗。

（四）治疗：

1.I型心肌梗死可以从积极抗凝、抗血小板和早期冠状动脉血管再通中获益，而II型将受益于氧供需平衡的快速纠正，如低血压时扩容或贫血时输血。
2.大部分围术期心肌缺血/心肌梗死患者均缺乏特征性的临床表现，建议加强监测。
3.围术期心肌梗死应遵循心内科的治疗原则。
4.目前还没有针对心肌缺血损伤的治疗建议，但可参考心肌梗死的治疗原则。

（一）定义与诊断：

脑卒中的定义是指由于脑血管原因引起的局灶性或广泛性神经功能缺陷，持续时间超过24h或24h内病患死亡。短暂性脑缺血发作（TIA）定义为影像学检查没有急性梗死证据的短暂性神经事件。发现可疑症状时及时请专科医生会诊和进行影像学检查有助于早期发现和治疗。

（二）发生率：

脑卒中的发生率约0.08%～5%，常见于心脏及脑血管手术。短暂脑缺血发生率约为1～7%。

（三）危险因素：

危险因素可分为患者自身因素（高龄、合并疾病等）、手术种类（心脑血管手术等）和围术期管理（低血压、房颤等）三类。

（四）预防：

1.对于近期脑卒中（<3个月）患者，择期手术应推迟至3个月之后。
2.如果颈动脉狭窄>70%并有症状，可以考虑先行血管再通手术（支架置入/动脉内膜剥脱术），再行择期手术；如狭窄<50%，则无需血管再通手术；如狭窄>60%但无症状，目前的处理还有争议，二级预防是可接受的方案。
3.对于术前存在房颤的患者，围术期抗应该充分评估出血和血栓行程的风险，做好抗凝的桥接
4.围术期血压降低不应超过基础血压的20%。
5.推荐将血糖水平维持在7.8～10 mmol/L水平。
6.围术期使用他汀类药物降低围术期脑卒中发生率的结论尚未确定。
7.其他应注意的围术期管理包括避免过度通气、维持体温正常、维持足够的血红蛋白水平等。

（五）治疗：